Asanbay_Z_Istoria_nefro.doc


“Астана Медицина Университеті” АҚ Интернатура бойынша ішкі аурулар кафедрасыАуру тарихы
Науқас: Нышанбаева Назерке Бауыржанқызы 24.11.1994ж. (22 жас)
Куратор: Асанбаева З.М.
Топ: 794 – ішкі аурулар
Жетекші: Исильбаева А.А.


Астана 2017 жыл.
І. Паспорттық бөлім.
Науқастың аты-жөні: Нышанбаева Назерке Бауыржанқызы 24.11.1994ж.
Туған жылы: 24.11.1994ж. (22 жас)
Жынысы: әйел
Ұлты: қазақ
Білімі: орта
Қызмет бабы мен жұмыс орны: ТРЦ «Хан Шатыр» магазин «NEXT» администратор.
Тұрақты мекен-жайы: Астана қаласы, Есіл ауданы, Коргальжинский Шоссе көшесі, 9 – үй, 41 – пәтер.
Ауруханаға түскен күні: 13.03.2017ж 20:05.

ІІ. Аурудың шағымдары Түскен кездегі шағымы: Екі жақ бел аймағындағы қатты ауырсыну сезіміне, ауырсыну сипаты шаншып, тез қимылдап жүрген кезде ауру сезімінің күшеюі. Дене температурасының тұрақты түрде түспей 39 С – қа дейін көтерілуі, дене температурасының көтерілуіне байланысты қалтырау. Аяқтарының тізеден төмен қарай ісінуіне, таңертеңгілік беттің ісінуі. Зәрдің ауырсынумен жиі шығуы, зәрдің ет жуындысы секілді болуы. Жалпы әлсіздік.
ІІІ.Негізгі аурудың даму тарихы.
Науқастың айтуы бойынша алдын салқын тигізуіне байланысты үш күннен бері жоғарыда аталып өткен шағымдар бойынша өзін науқаспын деп санайды. Емханаға қаралмай, ауырсынуға және дене температурасының көтерілуіне байланысты дәрігерге жүгінбей, өзі дәрі – дәрмек қабылдаған , бірақ емнің нәтижесіз болуына жәнеде жоғарыда айтылған шағымдардың күшейіп, дене температурасының тұрақты түрде 39 С - тан түспеуі, ауырсыну сезімінің шыдатпай күшейе түсуіжалпыжағдайының нашарлауына байланысты жедел жәрдем шақырып, №1 «Қалалық ауруханасына» жеткізіледі. Қабылдау бөлімінде тексерілген соң, интоксикациялық, зәрлік, ісіктік, ауырсыну синдромына байланысты нефрология бөлімшесіне госпитализация жасалынды.
ІV. Өмір анамнезі Науқас 24.11.1994ж. жылы Ақмола облысында дүниеге келген. Жасы мен жынысына сай өсіп дамыған. Әлеуметтік жағдайы орташа. Орта білім алған.Тұрмыс құрмаған. Қазіргі уақытта ТРЦ «Хан Шатырда» магазин «NEXTте» администратор болып жұмыс атқарады. Етеккірі 12 жасынан бастап келеді, ауырсынумен. Емханада ешқандай ауру бойынша тіркелмеген. Туберкулез, гепатит, тері венерологиялық ауруларды теріске шығарады. Әкесі қант диабеті 2 тип бойынша, анасы АГ және созылмалы пиелонефритпен ауырады екен, басқа жақын туысқандарында тұқым қуалайтын аурулары жоқ. Өткізілген профилактикалық егулер асқынусыз.Қан құюлар болмаған. Созылмалы ангинасы бар, салқын тигізуге байланысты жиі тамағы ісініп ауырып тұрады. Зиянды әдеттері жоқ.
Аллергологиялық анамнез: дәрілік және тұрмыстық заттарға бұрын соңды аллергия болмаған.
ІV.Аурудың қазіргі жалпы жағдайы.
Сана - сезімі: анық.
Аурудың төсектегі қалпы: енжар.
Аурудың жалпы жағдайы: нефротикалық, интоксикациялық , бел аймағындағы ауырсыну синдромына байланысты - орташа ауырлық дәрежеде.
Дене бітімі: конституциясы нормостеник, конституциясы нормостеник. Бойы 167 см, салмағы 70кг. ИМТ-25кг\м2 (қалыпты).
Тері және көзге көрінетін шырышты қабаттары: өзгермеген, ақшыл қызғылт түсті, ылғалды.
Терінің түсі: қалыпты және таза.
Тері асты май қабатының қалыңдығы: айқын.
Тырнақ: түсі өзгермеген, пішіні овал тәрізді. Тырнақтың бетіндегі сызықтары, қатпарлануы, сынғыштығы анықталмайлы.
Перифериялық лимфа түйіндері: ауырсыну сезімі жоқ, ұлғаймаған, қозғалмалы.
Сүйек буын жүйесі: деформация және дефигурация анықталынбайды, пальпация кезінде ауырсыну сезімі жоқ.
Буындарының активті және пассивті қозғалысының қасиеті сақталған. Буын үстіндегі терісі өзгермеген. Буын үстіндегі дене қызуы жалпы дене қызуына сәйкес.
Дене бұлшықеті біркелкі дамыған, тонусы мен күші сақталған. Пальпаторлы ауырсыну сезімі жоқ.
Тыныс алу жүйесі 
Тыныс алу сипаты – мұрын арқылы еркін демалады. Мұрын формасы қалыпты.
Көмекей – даусының сипаты қалыпты, қарлығулар жоқ.
Кеуде сарайын қарау: формасы нормостеник, симметриялы,екі өкпе бірдей тыныс алу актісіне қатысады. Тыныс алу түрі кеуделік. Тыныс алу актісіне қосымша бұлшықет қатысуынсыз.
Тыныс алу жиілігі минутына 16 рет.
Кеуде сарайын пальпациялау: ауырсыну сезімі жоқ. Эластикалы. Дауыс дірілі екі өкпеге бірдей тараланады.
Өкпе салыстырмалы перкуссиясы:өкпенің барлық аймағында ашық өкпелік дыбыс.
Өкпе экскурссиясы:
Бұғана орта сызығы - 7 см.
Ортаңғы қолтық асты - 6 см.
Жауырын сызығы - 6 см.
Аускультация: өкпенің барлық аймағында везикулярлық дыбыс.
Қабырға аралықтары ауырсынусыз, дауыс дірілі екі жақта да бірдей.
Топографиялық перкуссия өкпе ұшының орналасуы:
А. Артқы жағынан ҮІІ мойын омыртқасының сүйір өсіндісіне сәйкес.
Б. Алдыңғы жағынан бұғана үсті шұңқырынан 3 см жоғары.

Өкпенің төменгі жиегінің шекарасы.
Топографиялық сызықтарОң жақСол жақ1. төс маңы сызығыVI-қабырға VI-қабырға
2. бұғана орта сызығы VI-қабырға аралық VI-қабырға аралық3. алдыңғы қолтық астыVII-қабырға аралықVІI-қабырға аралық4. ортаңғы қолтық астыVIIІ-қабырға аралықVIII-қабырға аралық5. артқы қолтық астыIX-қабырға аралықIX-қабырға аралық6. жауырын сызығыX-қабырға аралықX-қабырға аралық7. омыртқа маңы сызығыXI-кеуде омыртқасы-
ның сүйір өсіндісіXI-кеуде омыртқасының сүйір өсіндісіЖүрек қантамыр жүйесі бойынша.
Жүрек және ірі қан тамырларды қарау: жүрек бүкірі жоқ, патологиялық пульсация анықталмайды.
Пальпация:
Жүрек ұшы түрткісі бұғана орта сызығынан 1см ішке қарай, сол жақта V қабырға аралықта анықталады. Ауданы 1.5 см, орташа күшті,биіктігі орташа, резистентті.
Перкуссия:
Жүректің салыстырмалы шекарасы:
Оң жақ – ІV қабырға аралығында төстен 1см сыртқа орналасқан.
Сол жақ шекарасы – V қабырға аралығында бұғана орта сызығынан 1см ішке орналасқан.
Жоғарғы шекарасы – ІІІ қабырға аралығына сәйкес келеді.
Жүректің шынайы тұйық шекарасы:
Оң жақ – ІV қабырға аралығында төстен 1см ішке орналасқан.
Сол жақ шекарасы – V қабырға аралығында бұғана орта сызығынан 2см ішке орналасқан.
Жоғарғы шекарасы – ІV қабырға аралығына сәйкес келеді.
Тамыр шоғырының ені 5см.
Аускультация: Жүрек тондары жақсы  естіледі. Жүректің жиырылу жиілігі 78 рет минутына. “Бөдене ырғағы”, “шоқырқақ ырғағы” жоқ. Артериалды қан қысымы сол жақта да, оң жақта да 110/70 мм.сын. бағ.
Ас қорыту жүйесі. Ас қорыту жүйесі бойынша шағымдары жоқ. Науқастың тәбеті төмендеген, дәм сезуі, жұтынуы жақсы.
Қарау: Тілі: таза, түбіне қарай ақ жабынмен жабылған. Еріннің, ұрттың, таңдайдың, аранның шырышты қабаттары өзгермеген, түсі ақшыл қызғылт. Бадамша бездері өзгермеген. Іш пішіні оваль тәрізді, симметриялы. Іш тыныс алу актісіне қатысады. Терісі таза. Жарықты томпаюлар жоқ, операциядан қалған тыртықтар жоқ.
Пальпация:
Іштің беткей пальпациясы кезінде ауырсыну сезімі жоқ, іші жұмсақ, ішкі ағзалар ұлғаймаған, тері асты липомалар пальпацияланбайды, жарықтық тесіктер жоқ.
Іштің терең пальпациясы:
Соқыр ішекӨрлеушіКөлденең ТөмендеушіСигма әріздіОрналасуы Оң жақ мықын аймағыІшің тік бұлшықетінен 1 см сыртқапальпацияланбайдыІшің тік бұлшықетінен 2 см сыртқаСол жақ мықын аймағыДиаметрі 4 см 2 см пальпацияланбайды 2 см 3 см
Ауырсыну - - - - -
БеткейітегістегіспальпацияланбайдытегістегісПішіні ЦилиндЦилиндпальпацияланбайдыЦилиндЦилинКонсистенциясы жұмсақжұмсақтаупальпацияланбайдыжұмсақтауТығызҚозғалысы + + + + +
Құрылдауы + - - - -
Перкуссия: Асқазанның төменгі шекарасы алдыңғы ортаңғы сызық бойымен кіндіктен 4 см жоғары. Мендель симптомы теріс.
Бауыр перкуссиясы: Курлов әдісі бойынша: оң жақ орта бұғана сызығы бойымен 9см, алдыңғы ортаңғы сызық бойымен 8см , сол жақ доға сызығы бойымен 7см.
Бауыр пальпациясы: ауырсынусыз, шеті үшкірленген, беті тегіс, жұмсақ консистенциясы..
Өт қабы пальпациясы: Кер, Ортнер, Френикус симптомдары теріс.
Көкбауыр пальпацияланбайды. Перкуторлы: ұзындығы - 7 см, ені - 5 см.
Ұйқы безі: Де - Жарден нүктесі, Шоффар нүктесі, Мейо Робсон нүктелерінде айқын ауырсыну сезімі.
Нәжісі: науқастың айтуы бойынша нәжісі тәулігіне 1-2 рет, дұрыс формалы.
Зәр шығару жүйесі.
Бел аймағын жалпы қараған кезде: мықын аймағында, бел тұсында қызарулар, ісінулер жоқ. Ұрғылау симптомы: Пастернацкий симптомы оң және сол жақтан да резко положительный.
Пальпаторлы: ауырсыну сезімі екі жақтанда. Перифериялық ісінулер бар. Екі аяқтың тізеден төмен қарай існуі, ісіну сипаты: ісінген жерді басқанда іздер қалу, тығыздығы жұмсақ болуы. Зәр шығару: жиі, ауырсынумен.
Эндокринді жүйе. Қалқанша безі жалпы қарағанда көрінбейді, ұлғаймаған, ауырсынусыз.
Жүйке жүйесі. Дәм және иіс сезуі сақталған. Есту және вестибулярлы аппараттары өзгеріссіз. Мимикалық бұлшықетері қалыпты, жұтынуы еркін, сөйлесуі бұзылмаған. Науқастың жүруі қалыпты жағдайдағыдай. Гиперкинездер жоқ, қалтырау болмайды, рефлекстері сақталған. Беткей және терең сезімталығы сақталған. Менингиальді симптомдар теріс.
Болжам диагноз және оны негіздеу: Науқастың шағымдарына сүйене отырып: - Белдегі ауырсыну синдромы - екі жақ бел аймағындағы қатты ауру сезіміне, ауырсыну сипаты шаншып, тез қимылдап жүрген кезде , бүйректі пальпациялау барысында ауырсыну сезімінің күшейе түсуі, ауру сезімінің кейде іштің төмен жағына берілуі. Пастернацкий симптомы оң және сол жақтан да - резко положительный.
- Интоксикациялық синдром - дене температурасының тұрақты түрде түспей 39 С – қа дейін көтерілуі, дене температурасының көтерілуіне байланысты қалтырау, жалпы әлсіздік.
- Ісіктік синдром - аяқтарының тізеден төмен қарай ісінуіне, ісіну сипаты: ісінген жерді басқанда іздер қалу, тығыздығы жұмсақ болуы, таңертеңгілік беттің ісінуі.
- Зәрлік синдром - зәрдің ауырсынумен жиі шығуы, зәрдің ет жуындысы секілді болуы.
Клиникада айқын көрінуіне байланысты интоксикациялық және бел аймағындағы ауырсыну синдромын негізгі синдром деп алдым.
Негізгі синдромға байланысты диф.диагностика:
При остром начале пиелонефрита, наличии болей в поясничной области, дизурических расстройств, высокой температуры, лейкоцитоза в периферической крови, а также выраженных примесей в моче (пиурия) диагностика острого пиелонефрита не вызывает затруднений. Однако следует отметить, что и в этих случаях могут периодически отсутствовать изменения в моче в виде пиурии и альбуминурии, что может быть вызвано закупоркой мочевых путей воспалительным экссудатом. Поэтому необходимо проводить повторные исследования мочи. Труднее поставить диагноз в тех случаях, когда острый пиелонефрит является вторичным и присоединяется к септическим заболеваниям. Весьма затруднительно распознавание малосимптомных форм пиелонефрита.
Острый пиелонефрит следует дифференцировать с острым циститом. При этом помогает распознаванию трехстаканная проба: при цистите третья проба содержит большое количество форменных элементов. Кроме того, острый цистит характеризуется более выраженными дизурическими явлениями и гематурией, а также болями в конце мочеиспускания.
Острый пиелонефрит следует дифференцировать с острым гломерулонефритом, при котором эритроциты в моче преобладают над лейкоцитами, отмечается выраженная альбуминурия, отеки и артериальная гипертония. Дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с малосимптомной латентной формой острого гломерулонефрита, протекающей без отеков и артериальной гипертонии и с маловыраженным мочевым синдромом, помогает исследование мочи по Каковскому - Аддису (при пиелонефрите преобладают лейкоциты над эритроцитами), обнаружение бледных лейкоцитов в осадке мочи при окраске по Штернгеймеру - Мельбину (при пиелонефрите), а также обнаружение патогенных микробов в моче при посевах. Для установления диагноза острого пиелонефрита крайне важно проведение рентгенологического исследования почек (обзорный снимок почек, экскреторная урография, ретроградная пиелография). Функциональное состояние почек позволяет уточнить изотопная ренография.

Жоғарыда аталып өткен науқас шағымдарына, обьективті тексеруге, синдромдарды бөліп, негізгі синдромдармен жасалған диф.диагностикаға байланысты болжам диагноз қоямын.

Болжам диагноз: Жедел пиелонефрит.
Науқасты тексеру жоспары:
ЖҚА
Қанның биохимиялық анализі (оның ішінде: жалпы белок, мочевина , креатинин, амилаза, глюкоза, жалпы және тура билирубин , холестерин,сілтілі фосфатаза, ГГТП, Алат, Асат т.б).
Микрореакция
ЖЗА, моча по Нечипоренко, Бак.посев мочи.
Копрологиялық зерттеу.
Нәжісті құрт және қарапайымдыларға тексеру.
ЭКГ.
УЗИ почек.
Лабораториялық және инструментальді зерттеу мәліметтері:
Жалпы қан анализі 13 .03.2017ж
Анализ қалыпты
Нв 153г/л норма 130-160 г/л
Эритроциттер 4,1х1012/л норма 4,0-5,0х1012/л
Лейкоциттер 8,8 х109/л норма 4,0-9.0 х109/л
Тромбоциттер231 х109/л норма 180-320 х109/л
Гематокрит 39,8 норма 37-52
ЭТЖ 11 мм/с норма 2-15 мм/с
Лимфоциттер27% норма 19-37%
Моноциттер8,1% норма 2-9%
ПалочкоядерныеСегментоядерные
Эозинофилы
Түстік көрсеткіш5,1% норма
56,9% норма
2,9% норма
0,9 норма 1-6%
47-72%
1-5%
0,85 – 1,05
Қорытынды: ЖҚА өзгеріссіз, қалыпты.
Биохимиялық талдауы 06.12.16ж.:
Анализ қалыптыЖалпы белок 65,5г/л норма 64-84г/л
Альбумин 38,1 г/л норма 35-53 г/л
АЛТ 25 Ед/л норма 0-41Ед/л
АСТ 17 Ед/л норма До 37 Ед/л
Холестерин 4,2ммоль/л норма 3-5,2ммоль/л
Мочевина 5,4ммоль/л норма 2,8-8,3моль/лМочевая кислота 397 мкмоль/л норма 120-400мкмоль/л
Креатинин92ммоль/л норма 40-97ммоль/л
Глюкоза 5,0ммоль/л норма 3-6,3 ммоль/л
Амилаза 97 Ед/л норма 4-100 Ед/л
Жалпы Билирубин
Тура билирубин 17,2мкмоль/л норма
3,7мкмоль/л норма 5-21мкмоль/л
до 4,6 мкмоль/л
Сілтілі фосфатаза 182 ед/л норма 70-270 ед/л
ГГТП 31 ед/л норма 50ге дейінҚорытынды: БХА өзгеріссіз, қалыпты.
Анализ крови на RW от 14.03.17 г.:отрицательнаяЖалпы зәр анализі 13 .03.2017ж.
Түсі – светло – желтая,мутная. Салыстырмалы тығыздығы - 1,020 Белок – 0,66 г/л Лейкоциты - большом количестве. Слизь +++, Бактерия ++.
Анализ мочи по методу Нечипоренко от 13.03.2017г.: Лейкоциты - большом количестве. Эритроциты – 0.
Нәжісті құрт және қарапайымдыларға тексеру 14.03.2017 ж. Нәжісте гельминттер жоқ
ЭКГ 13.03.2017ж.: Ритм синусты,дұрыс. ЧСС 70 в мин. ЭОС солға ығысқан.
УЗИ почек от 14.03.2017г.: Острый пиелонефрит справа, пиелозктазия справа, поясничная дистония справа.

Негізгі синдромға байланысты диф.диагностика:
При остром начале пиелонефрита, наличии болей в поясничной области, дизурических расстройств, высокой температуры, лейкоцитоза в периферической крови, а также выраженных примесей в моче (пиурия) диагностика острого пиелонефрита не вызывает затруднений. Однако следует отметить, что и в этих случаях могут периодически отсутствовать изменения в моче в виде пиурии и альбуминурии, что может быть вызвано закупоркой мочевых путей воспалительным экссудатом. Поэтому необходимо проводить повторные исследования мочи. Труднее поставить диагноз в тех случаях, когда острый пиелонефрит является вторичным и присоединяется к септическим заболеваниям. Весьма затруднительно распознавание малосимптомных форм пиелонефрита.
Острый пиелонефрит следует дифференцировать с острым циститом. При этом помогает распознаванию трехстаканная проба: при цистите третья проба содержит большое количество форменных элементов. Кроме того, острый цистит характеризуется более выраженными дизурическими явлениями и гематурией, а также болями в конце мочеиспускания.
Острый пиелонефрит следует дифференцировать с острым гломерулонефритом, при котором эритроциты в моче преобладают над лейкоцитами, отмечается выраженная альбуминурия, отеки и артериальная гипертония. Дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с малосимптомной латентной формой острого гломерулонефрита, протекающей без отеков и артериальной гипертонии и с маловыраженным мочевым синдромом, помогает исследование мочи по Каковскому - Аддису (при пиелонефрите преобладают лейкоциты над эритроцитами), обнаружение бледных лейкоцитов в осадке мочи при окраске по Штернгеймеру - Мельбину (при пиелонефрите), а также обнаружение патогенных микробов в моче при посевах. Для установления диагноза острого пиелонефрита крайне важно проведение рентгенологического исследования почек (обзорный снимок почек, экскреторная урография, ретроградная пиелография). Функциональное состояние почек позволяет уточнить изотопная ренография.
Жоғарыда атлалған лабораторлы және инструменталды әдістерге сүйене отырып, алдын атап өткен науқас шағымдарына, обьективті тексеруге, синдромдарды бөліп, негізгі синдромдармен жасалған диф.диагностикаға байланысты клиникалық диагноз қойылды.

Клиникалық диагноз: Острый пиелонефрит.
Ілеспе диагноз: Пиелоэктазия правой почки.
План лечения:
Контроль температуры, диуреза.
Цефтриаксон 1,0 + фмз.р – р 200,0 2 раза, в/в кап.
Платифиллин 2 мл + физ. р – р 0,9% 200,0 мл в/в кап.
Глюкоза 5% 200,0 мл в/в кап.
Кетотоп 2 мл в/м при темперм выше 38 С.



Приложенные файлы

  • docx 12107
    Размер файла: 58 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий