Методична вказівка практичного заняття для студ..


Методична вказівка практичного заняття для студентів
5 курсу за спеціальностями «лікувальна справа»,
«педіатрія», «медико-профілактична справа» з дисципліни «Біопсійно-секційний курс»
Модуль №1
Змістовний модуль 1
Тема: Побудова патологоанатомічного діагнозу. Патоморфоз, ятрогенія (друга хвороба)
Визначення теми.
Діагноз — медичний висновок про патологічний стан здоров'я обстежуваного, про наявне захворювання (травму) або про причину смерті, виражене в термінах, передбачених прийнятими класифікаціями й номенклатурою хвороб. Змістом діагнозу можуть бути також особливі фізіологічні стани організму, наприклад вагітність, клімакс, а також висновок про епідемічне вогнище
Патоморфоз ( від др.-греч. πάθος — страждання, хвороба й μορφή — вид, форма), іноді Нозоморфоз — зміна ознак окремої хвороби, а також зміна захворюваності й причин смертності під впливом різних впливів і зовнішніх факторів (біологічних, соціальних).
Ятрогéнія (др.-греч.ἰατρός—лікар + др.-греч. γενεά — народження) — погіршення стану здоров'я пацієнта, викликані необережною дією або словом лікаря.
Актуальність теми.
Найбільш складним розділом у роботі лікаря будь-якої спеціальності є діагностика – розпізнавання хвороб і оцінка стану хворого. Діагноз у клінічній медицині – це короткий висновок про сутність захворювання й стан хворого. Для постановки й формулювання діагнозу необхідне клінічне мислення, реалізоване за допомогою таких методів пізнання як аналіз і синтез із застосуванням елементів формальної логіки. Заключний клінічний і остаточний патологоанатомічний діагнози, відрізняючись деякими специфічними рисами, складаються за подібними правилами й мають подібну структуру з уніфікованими рубриками. В останній час реєструється збільшення частки атипових форм захворювань та збільшення розповсюдженності ускладнень діагностичних, лікувальних та профілактичних заходів (ятрогеній).
Кінцеві цілі навчання на практичному занятті.
Знати будову клінічного і патолоанатомічного діагнозів.
Вміти сформулювати простий і комбінований діагноз.
Мета практичного заняття. Практичне освоєння набутих знань, здобуття студентами навичків фіксування та виписування направлення на патогістологічне дослідження.
Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:
5.1. Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за визначені питання для даного заняття
5.2. Оцінка виконання кожним студентом вивчених практичних навичок
6. Інформаційна частина методичної розробки:
Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми.
Дисципліна Знати Уміти
Патологічна анатомія Патоморфологія найважливіших захворювання. Патологічна фізіологія Сучасні уявлення про хворобу, патологічний процес, патологічний стан, нозологічну форму.
Патогенез найважливіших захворювань людини. Внутрішня медицина Основа рубрикації клінічного діагнозу. Для з’ясування відповідності базисного рівня Ваших знань пропонуємо виконати такі завдання для самоперевірки:
На аутопсії тіла хворого виявлені наступні зміни: блідість шкірних покривів, підкіркове крововилив в лобовій частці правої півкулі головного мозку, помірне збільшення ваги і розмірів печінки та селезінки, помірне збільшення всіх груп лімфатичних вузлів, кістковий мозок диафиза правого стегна піоїдного виду; при гістологічному дослідженні в зазначених органах стирання нормальної структури за рахунок вираженої дифузної інфільтрації незрілими лейкоцитами з поліморфними ядрами і помірною кількістю цитоплазми, у печінці виражена жирова дистрофія гепатоцитів. Яке захворювання привело хворого до смерті?
A. Вірусний гепатит.
B. Сепсис.
C. Гіпертонічна хвороба.
D. Гострий лейкоз.
E. Жировий гепатоз.
Еталони відповідей до самоперевірки:
1 - D
Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття
визначати завдання патологоанатомічного бюро, централізованої прозектури і патологоанатомічного відділення центральної районної лікарні;
встановити причини виникнення (етіологія), механізми розвитку (патогенез), морфологічні основи цих механізмів (морфогенез), наслідки хвороб, а саме одужання та його механізми (саногенез), ускладнення, а також механізми смерті (танатогенез). Виявити діагностичні помилки та заповнити лікарське свідоцтво про смерть;
формулювати патологоанатомічний діагноз з зазначенням основного захворювання, ускладнень, супутніх захворювань та причин смерті;
звернути увагу на змінення хвороб (патоморфоз), та хвороб, що розвиваються внаслідок діяльності лікаря (ятрогенія);

Програма самостійної підготовки до практичного заняття (опірний конспект)
При оформленні патологоанатомічного діагнозу необхідно врахувати, що:
♦одна причина може привести до одного наслідку;
♦одна причина може привести до множинних наслідків;
♦один наслідок може бути викликаний множинними причинами;
♦причина і наслідок (и) можуть спричинити смерть хворого;
♦причина і наслідок (и) можуть змінити прояви хвороби (пато-
морфоз).
Клінічний і патологоанатомічний діагнози складаються з 3 розділів:
1. Основне захворювання
2. Ускладнення основного захворювання
3. Супровідні захворювання.
Як основне захворювання необхідно виставляти ту нозологічну форму, яка сама по собі або через патогенетично пов.язані ускладнення призвела до функціональних розладів, що обумовили клініку хворого і спричинили смерть. Наприклад, виразкова хвороба шлунка, рак легені, крупозна пневмонія, ревматизм тощо. При цьому недоцільно перерахувати симптоми і синдроми, якими підміняють нозологічну одиницю.
У таких випадках для визначення основного захворювання доцільно використовувати принципи:
♦надавати перевагу патологічному стану, який можна вважати основною причиною смерті;
♦надавати перевагу більш тяжкому за характером і наслідками стану;
♦якщо неможливо надати перевагу за першим або другим принципом, то враховують той стан, який найбільш вірогідний за частотою.
Найбільш доцільний, на наш погляд, метод визначення основного захворювання ґрунтується на основі таких принципів:
1. Який патологічний стан є безпосередньою причиною смерті?
2. Який патогенетично обумовлений процес привів до його розвитку?
3. Проявам якої нозології даний патологічний процес є найбільш притаманний?
Останнє і є нозологічною одиницею. Наприклад, асфіксія внаслідок закупорки бронхів кров’ю; кровотеча з ерозованої судини внаслідок казеозного некрозу стінки; кавернозний туберкульоз.
У ряді випадків неможливо виділити одну нозологічну одиницю з декількох захворювань, які могли би самі по собі спричинити смерть. Тоді використовують так зване комбіноване основне захворювання. Нозологічні форми, які входять у його склад, можуть комбінуватись у таких варіантах:
♦конкуруючі захворювання;
♦поєднані захворювання;
♦поєднання основного і фонового захворювань.
Під конкуруючими захворюваннями об’єднують дві нозології, котрісамі по собі і через ускладнення могли би призвести до смерті. Наприклад:
Комбіноване основне захворювання: ішемічна хвороба серця: первинно виниклий трансмуральний інфаркт передньо-бокової стінки лівого шлуночка серця і цереброваскулярна хвороба, крововилив у ліву півкулю головного мозку.
Ускладнення основного захворювання: набряк легень, набухання і набряк речовини головного мозку з вклиненням у великий потиличний отвір.
У даному випадку набряк легень як прояв лівошлуночкової недостатності, набряк і набухання речовини головного мозку з вклиненням у великий потиличний отвір, спричинені крововиливом у головний мозок, самі по собі могли призвести до смерті. Крім цього, поєднуючись за часом виникнення вони різко погіршили стан хворого і прискорили настання смерті.
На відміну від конкуруючих, поєднані захворювання, кожне окремо, не є смертельними, але при одночасному їх розвитку у своїй сукупності спричиняють смертельний наслідок. Прикладом поєднаних захворювань можуть бути одночасна наявність у хворого постінфарктного кардіосклерозу і хронічної неспецифічної хвороби легень. Кожна з цих недуг може призвести до хронічної серцевої недостатності, проте при їх поєднанні термінальні прояви її наступають швидше.
Обов’язковою умовою наявності поєднання захворювань є:
♦збіг у часі двох хвороб, що дає новий якісний прояв патологічного процесу;
♦спільні для цих нозологій ускладнення.
Прикладом можуть виступати ревматична хвороба і хронічна форма вторинного туберкульозу. Це різні за етіологією і патогенезом хвороби, але спільним для них може бути ускладнення . амілоїдоз нирок, перебіг якого завершується уремією.
Фонове захворювання за А.В. Смолянським . нозологія, якій належить суттєва роль у виникненні і несприятливому перебізі патологічного процесу. Наприклад, пієлонефрит або туберкульоз на фоні цукрового діабету, туберкульоз при наркоманії або алкоголізмі. При укладанні такого діагнозу слід мати на увазі, що фоновою нозологією виступає та хвороба, при перериванні якої можна попередити смертельний наслідок основного захворювання, або, навпаки, наявність якої погіршує перебіг хвороби і прискорює настання смерті. Зазвичай це можна відобразити в діагнозі або епікризі термінами “на фоні...”, “при наявності...” Наприклад, гострий гнійний пієлонефрит на фоні цукрового діабету або вірусний гепатит на фоні хронічної токсикоманії (алкоголізму).
Під ускладненням основного захворювання слід розуміти ті патологічні процеси, які погіршили перебіг основного захворювання і патогенетично пов.язані з ним. Наприклад, гнійний розлитий перитоніт при перфорованій виразці шлунка або гнійний лептоменінгіт при гострій пневмонії тощо. Інколи одне ускладнення може за часом розвитку викликати інше. Наприклад, флегмонозно-виразковий апендицит, пілефлебітичні абсцеси печінки, жовтяниця, жовчний перитоніт. У таких випадках бажано у патологоанатомічному діагнозі, ґрунтуючись на даних морфології, патогенезу та клініки, вказувати всі ускладнення у послідовності їх виникнення.
Супровідним захворюванням вважають ту нозологічну(і) одиницю(і), яка(і) етіологічно і патогенетично не пов’язана з основним захворюванням. У цьому розділі записуються процеси, які мають суттєві патологічні прояви і можливий побічний вплив на резистентність організму.
Таким чином, оформлення патологоанатомічного діагнозу ґрунтується на основі нозологічного принципу із врахуванням етіології, патогенезу та анатомічної локалізації процесів із максимальним використанням рубрик МКХ. Дотримуючись останньої, не завжди можливо побудувати патологоанатомічний діагноз за патогенетичним принципом.
Так, згідно з МКХ, як основне захворювання пропонують виставляти кардіальну і церебральну клініко-морфологічну форми атеросклерозу та гіпертонічної хвороби (ішемічна хвороба серця, цереброваскулярна хвороба). Це стосується і туберкульозного менінгіту. За патогенезом цей патологічний процес є ускладненням, проте, згідно з МКХ, виступає як основне захворювання (А.7.0 . туберкульозний менінгіт).
Відомо, що низка лікувальних заходів може ускладнюватися тяжкими, інколи несумісними з життям патологічними процесами. Згідно з МКХ, до ускладнень, які виникли внаслідок терапевтичних та хірургічних втручань (Y40.Y84), включені:
♦ ускладнення, пов’язані з використанням медичних приладів та пристроїв;
♦ непередбачені несприятливі реакції, які виникли при введенні відповідно до призначення лікарських засобів у терапевтичній чи профілактичній дозі;
♦ випадково нанесена шкода пацієнту під час хірургічного та терапевтичного втручання;
♦ хірургічні та терапевтичні процедури, які є причиною анормальної реакції пацієнта;
♦ віддалене ускладнення без згадування про ненавмисне нанесення шкоди під час процедури.
У тих випадках, коли смертельні ускладнення наступають після обґрунтованих і правильно проведених медичних заходів, вони трактуються як смертельні ускладнення основного захворювання, з приводу якого ці заходи вжиті. Наприклад: основне захворювання – піхурчатка (L10), лікована кортикостероїдами в терапевтичних дозах. Ускладнення основного захворювання: гостра стероїдна перфоративна виразка шлунка, розлитий фібринозно-гнійний перитоніт.
Поряд з цим, низку ятрогеній треба трактувати як основне захворювання і першопричину смерті. Сюди відносяться:
1. Несприятливі результати лікарських заходів, які проведені при помилковому діагнозі.
2. Неправильно проведений лікарський захід, який послужив причиною смерті. Наприклад, ускладнення катетеризації підключичної вени, бронхоскопії, інфузійної терапії. У цьому випадку патологоанатомічний діагноз пропонують сформулювати так:
Основне захворювання: перфорація стінки правого шлуночка серця внутрішньосудинним кінцем катетера при пункції і катетеризації правої підключичної вени (дата).
Ускладнення основного захворювання: тампонада перикарда інфузійною рідиною і кров’ю; гідро- гемоперикардіум, набряк легень, головного мозку.
Супровідне захворювання: парагрип другого серотипу (за результатами посмертного імунофлуоресцентного дослідження).
3. Ускладнення терапії з розвитком дисбактеріозу, ендо- і екзогенної суперінфекції.
4. Смертельні алергічні реакції та інші ускладнення після введення лікарських препаратів без попереднього проведення алергологічних проб або неврахування цих даних.
5. Переливання несумісної крові.
6. Смерть, зумовлена ускладненням маніпуляції, проведеної з діагностичною метою, а також вакцинацією.
Виконайте наступні цільові завдання для перевірки засвоєння матеріалу:
Тести:
Завдання 1.
При розтині трупа чоловіка 62 років, тривало страждав на цукровий діабет 2 типу та померлого від сепсису, виявлено: нирки збільшені в розмірі, капсула їх знімається з невеликим зусиллям, поверхня з жовто-зеленими округлими ділянками 0,1-0,4 см, розташованими переважно в корковому шарі, в мисці – жовто-зелений непрозорий в’язкий вміст. Патологія нирок і цукровий діабет в патологоанатомічному діагнозі в даному випадку є:
A. Поєднаними захворюваннями.
B. Конкуруючими захворюваннями.
C. Основним і фоновим захворюваннями.
D. Ускладненням і основним захворюваннями.
E. Основним і супутнім захворюваннями.
Завдання 2.
Хворий 53 років перебував у кардіологічному відділенні з приводу хронічної ІХС, помер раптово від гострого недокрів'я, внаслідок кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу. На розтині в серці – постінфарктний кардіосклероз, печінка зменшена в розмірі, щільна, блідо-сіра, поверхня нерівномірно дрібнозерниста. Яке захворювання є основним в даному випадку?
A. Цироз печінки.
B. Хронічна ІХС.
C. Гостра ІХС.
D. Токсична дистрофія печінки.
E. Гострий гепатит.
Еталони відповідей:
Тести: 1. С; 2. А.
Практичні навички, які закріплені за практичними заняттями їх характеристика
Вміти сформулювати простий і комбінований діагноз.
Прочитати уважно задачу.
Виявити безпосередню причину смерті хворого.
Виявити патогенетичний ланцюжок, що призвів до виникнення беспосередньої причини смерті.
Визначити основне захворювання, ускладнення основного, супутні захворювання.
У випадках комбінованого основного захворювання визначити тип патогенетичного зв’язку між його складовими.
7. Технологічна карта практичного заняття:
Етап роботи Час Навчальні пристосування Місце проведення
Засоби Обладнання Пояснення і доповнення викладача 25 хвилин Бесіда Наказ МОЗ №81 Учбова кімната
Самостійна робота. 20 хвилин Вивчення матеріалу Наказ МОЗ №81, методичні рекомендації кафедри Учбова кімната
Аналіз і корекція самостійної роботи. 25 хвилин Бесіда Учбова кімната
Підведення підсумків роботи та оцінювання. 10 хвилин Учбова кімната
8. Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття.
Поняття про основне захворювання, його ускладнення, що супроводжують основне захворювання.
Визначення основного захворювання.
Визначення ускладнення основного захворювання.
Визначення супутніх захворювань.
Визначення безпосередньої причини смерті.
Поняття про комбіноване основне захворювання.
Патологоанатомічний діагноз. Складові патологоанатомічного діагнозу та патологоанатомічного епікризу.
Патоморфологічні основи реанімації та інтенсивної терапії, їх зв’язок з судово-медичною оцінкою змін органів та тканин.
9. Літературні джерела і матеріали для засвоєння знань-умінь за темою.
Основні:
Хазанов А.Т., Чалисов И.Д. Руководство по секционному курсу. 3 изд. –М.: Медицина, 1984. – 176 с.
Яковцова А.Ф., Кондаков І.К., Марковський В.Д., Пісенько М.М. Клінічна патологічна анатомія. – Харків: “Гриф”. - 2004. - 288 с.
Додаткові:
Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М. Руководство по биопсийно-секционному курсу. М.: Медицина. 2002, 254с.
Автандилов Г.Г. Оформление патологоанатомического диагноза. – М. ЦОЛИУВ, 1984. - 25 с.
Вайль С.С. Современные задачи и методы работы патологоанатома с клиницистами.//Клин. Медицина.1970. - №8. - с.37-41.
Даль М.К. Формулировка клинического и патологоанатомического диагнозов. Патологоанатомическая документация. - Киев 1958. – 37с.
Хмельницкий О.К., Розенберг В.Д. Деонтология в практике патологоанатома // Арх. патол. 1990. №12., с.50-54.
Даль М.К. О деонтологии в работе патологоанатома // Деонтология советского врача. - Киев. 1976. 99 –102с.
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр (МКБ – 10). Женева: ВОЗ, - 1,2 том, 1995.
Пермяков Н.К. Патология реанимации и интенсивной терапии. - М.: Медицина. 1985. – 287 с

Кафедра патоморфології.
Граф логічної структури:
Патологоанатомічний діагноз
функції
принципи
побудови
структура
об’єктивне встановлення характеру, сутності та походження патологічних процесів
науковому аналізу та узагальненню питань етіології, патогенезу, патологічної анатомії, патоморфозу захворювань
визначення причини та механізмів смерті хворого
навчанню лікарів і удосконаленню їх клінічного мислення
уточнення статистики смертності населення
контроль якості клінічної діагностики і лікувального процесу
своєчасне проведення протиепідемічних заходів
Нозологічний з додатковою інтранозологічною характеристикою (за необхідності)
Структурність з уніфікованими рубриками
Відповідність Міжнародній класифікації хвороб
патогенетичний
Фактична, логічна обґрунтованість та достовірність
Сучасність і динамізм
Основне захворювання
Ускладнення основного захворювання
Супутні захворювання
моноказуальний
Комбінований
(біказуальний)
Конкуруючі захворювання
Поєднані захворювання
Основне і фонове захворювання
Безпосередня причина смерті
«Патологоанатомічний діагноз».

Приложенные файлы

  • docx 5814964
    Размер файла: 58 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий