АНКЕТА ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ СУБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯН..

АНКЕТА ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ СУБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО, ПРОХОДЯЩЕГО ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ, ЗА ___________ ГОД.

Дата _________________________ Войсковая часть 06705
Ф.И.О. Год рождения

Просим Вас ответить на вопросы анкеты:


(обведите или подчеркните устраивающий Вас вариант)
Вопрос
Ответ

Есть ли жалобы на состояние здоровья? Если да, то в чем они проявляются и как часто в течение года возникали?
Да
Нет





Обращаетесь ли Вы по поводу жалоб к врачу или прибегаете к самолечению?
Да
Нет





Бывали ли периоды ухудшения здоровья? Их периодичность в течение года.
Да
Нет





Улучшилось ли состояние Вашего здоровья после проведенного лечения? Оцените по 5-бальной шкале свое состояние здоровья на текущий день.
Да
Нет


1
2
3
4
5




Получали ли Вы в течение года медикаментозное лечение (указать период)?
Да
Нет





Когда и где проводили отпуска?


°Считаете ли Вы, что по состоянию здоровья Вам показаны санаторно-курортное лечение, организованный отдых?
Да
Нет





Произошли ли за последний год изменения в Вашей служебной деятельности? Если да, имеются ли у Вас изменения в состоянии Вашего здоровья и в чем они проявляются?
Да
Нет





Влияют ли на состояние Вашего здоровья условия Вашей работы (службы)? В чем, по Вашему мнению, это проявляется?
Да
Нет





Имелись ли в течение года стрессовые состояния и нервные перегрузки?
Да
Нет

Курите ли Вы? Указать количество сигарет в день.
Да
Нет

Употребляете Вы алкоголь?
Да
Нет

Придерживаетесь ли Вы диетического питания?
Да
Нет


Не всегда

Регулярно ли Вы занимаетесь физической культурой?
Да
Нет

Вы ведете малоподвижный образ жизни?
Да
Нет

Есть ли жалобы на продолжительность и качество сна?
Да
Нет

Работоспособность у Вас высокая?
Да
Нет

Удовлетворены ли Вы качеством медицинской помощи в части?
Да
Нет


Не совсем

удовлетворены ли Вы качеством медицинской помощи в гарнизонном военно-лечебном учреждении?
Да
Нет


Не совсем

Удовлетворены ли Вы качеством Вашей жизни в целом?
Да
Нет


Не совсем


15

Приложенные файлы

  • doc 7899705
    Размер файла: 56 kB Загрузок: 4

Добавить комментарий