акушерство


Задача № 1. К фельдшеру ФАПа обратилась беременная 22 лет, с указанием на тянущую боль внизу живота, появившуюся несколько часов назад, после физической нагрузки.
В анамнезе: менструальная функция без особенностей, последняя менструация 4 месяца назад, данная беременность вторая, желанная. Предыдущая беременность закончилась самопроизвольным абортом в сроке 9-10 недель, год назад. Соматически здорова, гинекологически здороваю
Объективно: кожа, слизистая, обычной окраски. Пульс 76 в мин., ритмичный. АД – 110/70 мм.рт.ст., со стороны внутренних органов без особенностей. Матка легко возбудима, безболезненна, дно на 1 поперечный палец ниже середины расстояния между пупком и лобком. Осмотр в зеркалах: влагалище цианотично. Шейка коническая, чистая, наружный зев закрыт. Выделения слизистые. Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка матки сформирована, зев закрыт. Тело матки увеличено до 15-16 недель, матка в тонусе. Придатки не пальпируются.Эталон ответа к задаче № 1. 1. Действительные проблемы женщины:  боли, вызванные повышением тонуса маточной мускулатуры;  беспокойство за исход беременности;  дефицит знаний о своем состоянии. Потенциальные проблемы: - риск самопроизвольного выкидыша и его осложнений. Причина в отсутствии профилактического обследования и лечения по поводу первого выкидыша. Отсутствие планирования беременности и тяжелая физическая работа.
2. Состояние беременной можно расценить как удовлетворительное (кожные покровы обычной окраски, пульс 76 в мин., ритмичный, АД – 110/70, 110/70 мм.рт.ст). 3
. Диагноз: беременность 15-16 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Из условий задачи следует, что у женщины 2-ая беременность, что подтверждается сроком задержки менструации и данными наружного и влагалищного исследования. Боли внизу живота, в области крестца, повышенная возбудимость миометрия, отсутствие структурных изменений шейки матки и слизистые выделения из половых путей подтверждают диагноз угрожающего выкидыша.
4. Учитывая наличие признаков угрожающего выкидыша фельдшеру необходимо:  успокоить женщину. Постараться убедить её в благополучном исходе беременности;  госпитализировать в ЦРБ; напомнить ей, что в целях сохранения беременности она должна исключить любую чрезмерную нагрузку;  ввести в/м раствор но-шпы, 2,0  настойка валерьяны per OS, спазмолитическая свеча для ректального применения;  транспортировка осуществляется в роддом машиной скорой помощи.
Задача № 2. К фельдшеру ФАПа обратилась пациентка 23 лет с жалобами на обильные кровянистые выделения со сгустками, начавшиеся 1 час назад. Замужем. Задержка менструации на 1,5 месяца, считает себя беременной, беспокоит по утрам тошнота. Кровотечению предшествовали схваткообразные боли внизу живота. Вмешательство с целью прерывания беременности отрицает. В анамнезе – одни роды (без осложнений), медицинский аборт 5 месяцев назад.
Объективно: кожный покров бледный, влагалищное исследование: во влагалище сгустки крови, зев пропускает свободно 1 палец. Матка кпереди, мягковатой консистенции, болезненная, увеличена до 6-7 недель беременности. Придатки без особенностей.Эталон ответа к задаче № 2. 1. Состояние удовлетворительное. В данном случае речь идет о неполном аборте 6-7 недель. Это предположение основано на данных анамнеза (указание на задержку менструации на 1,5 месяца, были предположительные признаки беременности – тошнота), а также влагалищного исследования (синюшность шейки, увеличение матки до 6-7 недель). Это – свидетельства беременности. На выкидыш указывают схваткообразные боли, кровяные сгустки, зияние цервикального канала. 2
. Тактика фельдшера:  учитывая обильные кровянистые выделения со сгустками, пациентку необходимо срочно транспортировать в сопровождении до ближайшей больницы  для оказания квалифицированной помощи (выскабливание полоски матки); предупредить по телефону о госпитализации;  доврачебная помощь при большой кровопотере во время транспортировки, установить капельницу и перелить все физиологические растворы;, в/м дицинон, 20,0 как гемостатик;  успокоить пациентку.
Задача № 3. Первобеременная А., 20 лет, явилась на прием ФАП в сроке беременности 34 недели. Отмечает чувство тяжести в нижних конечностях. Первая половина беременности протекала с явлением гестоза легкой степени. Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Брак первый. Гинекологические заболевания отрицает.
Объективно: рост = 165 см, вес = 75 кг, прибавка веса за 10 дней составляет 600 г. АД = 110/70, 115/75 мм.рт.ст., РS = 72 удара в минуту, ритмичный. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Кожные покровы обычной окраски. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в 1 мин., слева ниже пупка. ВДМ = 32 см, ОЖ – 88 см. Отмечаются отеки тыльных поверхностей стоп, голеней. В анализе мочи белок не обнаружен.
Эталон ответа к задаче № 3. 1. Действительные проблемы:  отеки, боли в конечностях;  беспокойство за исход беременности. Потенциальные проблемы:  риск развития тяжелой стадии гестоза;  риск развития гипоксии плода.
2. Состояние женщины удовлетворительное. 3.
Диагноз: беременность 34 недели. Водянка беременности II степени. Обоснование диагноза: Наличие беременности подтверждается достоверными признаками беременности, срок беременности указан в условии задачи. Появление отеков I, II степени при нормально АД, отсутствие белка в моче, патологическая прибавка массы тела за десять дней указывает на развитие водянки беременной. Распространение отеков на нижних конечностях и передней брюшной стенке позволят выставить II степень. 4.
Фельдшеру необходимо:  направить беременную на госпитализацию в родильный дом;  написать направление в отделение патологии беременных;  провести беседу с беременной о необходимости лечения данного осложнения;  проконтролировать на следующий день факт госпитализации.Задача №5. У фельдшера ФАПа на приеме беременная А., 24 года. 2 недели назад был срок родов, но беременная в роддом не поступила. Отмечает плохое шевеление плода в течение 2-х дней, тянущие боли в пояснице. Беременность I, протекала с явлениями угрозы прерывания беременности во II триместре беременности, была на стационарном лечении в сроке беременности 20-22 недели. Менструальная функция: месячные с 15 лет, регулярные, по 2 дня через 35 дней. Соматически здорова. Гинекологические заболевания отрицает.
Объективно: рост = 170 см, вес = 82 кг. АД = 120/80, 115/80 мм.рт.ст., PS = 72 уд. в мин., ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. ОЖ = 901 см ВДМ = 34 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 120 ударов в 1 мин., ритмичное. Воды целы. Физиологические отправления в норме. Влагалищное исследование влагалище нерожавшей. Шейка укорочена до 2 см, плотная. Наружный зев пропускает кончик пальца. Плодный пузырь цел. Головка определяется через своды, кости черепа плотные. Выделения светлые.
Эталон ответа к задаче № 5. 1. Действительные проблемы:  беременная не захотела госпитализировать, вследствие этого перенашивание беременности, гипоксия плода. Причины в недостаточной работе с беременной, не проводилась подготовка к родам. Потенциальные проблемы:  акушерский травматизм;  асфиксия новорожденного;  кровотечение в родах;  осложненный послеродовой период;  оперативные вмешательства.
2. Состояние женщины удовлетворительное.
3. Диагноз: беременность 42 недели. Переношенная беременность. Внутриутробнавя гипоксия плода. Обоснование диагноза: из условия задачи выявлено, что срок родов был 2 недели назад. Кости головки плода плотные. Это указывает на переношенную беременность. Ослабление шевеления плода, урежение сердечного ритма и глухость сердечных тонов свидетельствует о гипоксии плода.
4. Тактика фельдшера:  направить беременную в родильный дом для родоразрешения;  объяснить важность госпитализации, проконтролировать, ввести в/в струйно р-р глюкозы 40% - 20,0, аскорбиновая кислота 5% - 5,0, пирацетам 5,0
Задача № 6. Фельдшер ФАПа вызван на домашние роды к повторно беременной Г., 28 лет. Роды IV, в сроке 37 недель. Через 10 минут родился ребенок мужского пола без признаков асфиксии. Объективно: в момент осмотра жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски. АД – 120/80 мм.рт.ст., пульс 84 уд. в мин., ритмичный. Со стороны внутренних органов без патологии. Матка плотная, шаровидной формы, дно матки на уровне пупка. Из половых путей свисает пупочный остаток, на который наложен зажим Кохера. Выделений из половых путей нет.1. Проблемой женщины в данной ситуации является риск развития кровопотери, превышающий физиологическую.
2. Состояние женщины оценивается как удовлетворительное, что подтверждается отсутствием  жалоб, цветом кожных покровов, нормальным АД и пульсом, отсутствием признаков наружного кровотечения.
3. Диагноз: домашние роды в сроке 37 недель, III период. Из условий задачи следует, что женщина повторнобеременная, что к неё произошли IV роды в сроке 37 недель беременности. Состояние матки (плотная, шаровидная формы, дно её на уровне пупка, из влагалища свисает пуповинный остаток) подтверждает III период родов.
4. Тактика фельдшера состоит в своевременном определении признаков отделения последа, выведении последа и предупреждении развития осложнений (кровопотери, задержки последа или его частей в полости матки). Для это необходимо:  вывести мочу катетером;  установить капельницу;  следить за состоянием женщины (цвет кожных покровов, наличие жалоб, АД, пульс);  контролировать появление признаков отделения последа;  после появления признаков отделения последа вывести послед потягиванием за пуповину или с помощью наружных приемов выделения последа;  положить холод на живот после контроля сократительной деятельности матки;  ввести в/м 1,0 мл окситоцина;  произвести осмотр и оценку последа;  оценить кровопотерю;  провести первичный туалет и антропометрию плода;  подготовить женщину и новорожденного к транспортировке в стационар. Если нет возможности перевода в стационар, провести осмотр родовых путей и наблюдать родильницу и новорожденного после родов.
Задача № 7. Вызов в «скорую» - первобеременная А., 30 лет, беременность в сроке 36-37 недель. Голова болит, боли в эпигастральной области Анамнез: из соматических заболеваний хронический пиелонефрит. Менструальная функция без особенностей. Гинекологически здорова. С 30 недель у беременной отмечается патологическая прибавка веса, за это время прибавила 6 кг. 2 недели назад появились отеки нижних конечностей и повышение АД до 130/90 мм.рт.ст. Принимала таблетки валерьяны и папазола. Объективно: пульс 80 уд. в мин., ритмичный. АД – 170/100, 170/110 мм.рт.ст., выраженные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, кистей рук. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ясное. Срочно определен белок в анализе мочи – реакция положительная.Эталон ответа к задаче № 7. 1. Приоритетные проблемы:  головная боль;  боль в эпигастральной области, однократная рвота;  беспокойство за свое здоровье. Потенциальные проблемы:  переход в более тяжелую форму гестоза;  преждевременная отслойка плаценты;  кровотечение в послеродовом и раннем послеродовом периоде;  ДВС – синдром, коагуляция;  гипоксия, смерть плода.
2. Диагноз: беременность 36-37 недель. Головное предлежание, первородящая, 30 лет, преэклампсия, что подтверждается типичной триадой симптомов: выраженной головной болью, болью в эпигастрии, однократной рвотой, АД – 170/110, 170/110 мм.рт.ст.
3. Состояние беременной – тяжелое. 4. В ЖК поздно диагностирован гестоз, не проведена госпитализация и лечение. 5. Учитывая, что преэклампсия предшествует судорожному припадку – эклампсии, необходимо оказать помощь – предотвратить приступ судорог: масочный наркоз закисью азота, в/в промедол 2% - 1,0 седуксен 10 мг, дроперидол 0,25% - 4,0, магнезии сульфат 25% - 20,0, введение нитратов. Немедленно на носилках госпитализировать в акушерский стационар.Задача № 8. Поступил вызов к беременной Б. 24 лет. Срок беременности 38-40 недель. Жалобы: частые схватки, 1 час назад отошли воды.
Анамнез: беременность вторая, течение беременности без особенностей.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, АД – 120/80, живот овоидной формы, окружность живота 100 см; высота стояния дна матки 36 см. В правой боковой стороне определяются мелкие части плода. В левой боковой стороне пальпируется гладкая широкая поверхность плода. Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 140 уд./мин., слева ниже пупка
1. Диагноз:I период срочных родов, головное предлежание, I позиция.
2. При наружном акушерском исследовании определяются:  продольное положение плода, так как с одной стороны матки гладкая, широкая поверхность, с другой стороны пальпируются мелкие подвижные части;  I позиция, так как в левой боковой стороне пальпируется одна гладкая широкая поверхность – спинка. И сердцебиение выслушивается лучше слева;  предлежащая часть – головка.ю так как пальпируется в виде крупной плотной части.
3. Допустимая кровопотеря составляет 0,5% от массы тела роженицы – 350 мл. Предполагаемая масса плода: окружность живота (100 см) х высота стояния дна матки (36 см) = 3600 г.
Задача № 9. Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к роженице 34 лет, срок беременности 37 недель. Жалобы на схваткообразные боли в низу живота, слабость, головокружение, незначительные кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез: менструация без особенностей. Беременность вторая, первая закончилась родами два года назад. Данная беременность протекала без осложнений. В течение двух последних недель появились отеки, белок в моче, повысилось АД до 140/85 мм.рт.ст., 150\90 при исходном 110\70 мм рт. ст. Лечение не проводилось.
Объективно: кожа и слизистые бледные, АД 140\85,150\90мм, рт. ст., пульс 96 уд./мин.. Окружность живота 90 см, высота дна матки 35 см. Матка асимметричной формы, плотная, болезненная, не расслабляется в паузу, части плода определить не удается из - за плотности матки. Сердцебиение не прослушивается. Из влагалища выделяется темная кровь со сгустками
Эталон ответа к задаче № 9 1. Приоритетные проблемы:  схваткообразные боли в животе,  слабость, головокружение,  кровянистые выделения из половых путей. Потенциальные проблемы:  преждевременные роды,  массивное внутреннее кровотечение,  формирование матки Кувелера,  ДВС синдром,  гибель плода
. 2. Диагноз: Беременность 37 недель, гестоз, средней тяжести. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Внутриутробная гибель плода? Геморрагический шок, I степени. Срок беременности фельдшер установил согласно обменной карте при обследовании: окружность живота - 90 см, ВДМ -35 см, что соответствует 37 неделям. Предполагаемая масса плода определена по формуле Жордания ОЖ х ВДМ 3150,0гр. Беременность осложнилась возникновением гестоза, о его наличии указывает триада симптомов Цангемейстера: гипертония, отеки, протеинурия. Длительность гестоза составляет две недели, это говорит о развившемся гестозе. На фоне развившегося гестоза возникло тяжелое осложнение, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, что сопровождается массивным внутренним кровотечением. Все признаки кровопотери присутствуют у данной беременной: слабость, головокружение, снижение АД, тахикардия; о полной отслойке плаценты говорит отсутствие сердцебиения плода. Тяжесть общего состояния беременной не соответствует наружной кровопотере, что также указывает на преимущество внутреннего кровотечения.
3. Состояние беременной тяжелое.
4. Учитывая тяжесть состояния беременной, необходимо срочно госпитализировать ее в акушерский стационар на носилках в машине с сиреной. По рации сообщить в родильный дом о предстоящей операции. Алгоритм оказания помощи:  уложить на носилки.  измерить АД, подсчитать частоту пульса.  при транспортировке наладить инфузионную систему и начать введение плазмозамещающих растворов (желатиноль, лактосоль и др.).Задача № 10. Вызов фельдшера скорой помощи к беременной женщине 19 лет, беременность на сроке 34 недели.
Жалобы: на головную боль, мелькание мушек перед глазами, боль в эпигастральной области, была однократная рвота.
Анамнез: беременность первая, состоит на учете в женской консультации. Две недели назад было обнаружено повышение АД до 140 \ 90, 145\95 мм. рт. ст., от госпитализации в ОПБ беременная отказалась.
Объективно: кожные покровы бледные, лицо одутловато. АД –160/100, 170/110 мм. рт. ст., на ногах отеки.талон ответа к задаче №10. Диагноз: беременность 34 недели преэклампсия. Беременность устанавливается на основании анамнеза, женщина состоит на диспансерном учете в женской консультации. Преэклампсия подтверждается клиническими симптомами:  -повышением АД;  отеками на ногах;  головной болью, нарушением зрения, болью в эпигастрии. 2. Учитывая, что преэклампсия, как правило, является предшествующей стадией эклампсии, последовательность оказания доврачебной помощи должна быть следующей:  дать наркоз с закисью азота;  внутривенно ввести 0,25% р-ра дроперидола 2-4 мл, 2,5% р-р седуксена 2,0 мл, 25% р-ра магния сульфата 10 мл;  измерить АД – повторно;  бережно на носилках госпитализировать в акушерский стационар;  передать сообщение по рации.
Задача № 11. Поступил вызов к беременной женщине 22 лет, срок беременности 38 недель. Жалобы на головную боль, ухудшение зрения. При обследовании у беременной появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица и рук, затем присоединились тонические и клонические судороги, дыхание остановилось, появился цианоз лица, изо рта появилась пена, окрашенная кровью. АД 170/110, 175/110 мм рт. ст., приступ продолжался 1,5 минутДиагноз: беременность 38 недель. Эклампсия. Эклампсия подтверждается наличием судорожного припадка, которому предшествовали симптомы преэклампсии: головная боль, нарушение зрения. Приступ судорог длился в несколько этапов:  фибриллярные сокращения мышц лица,  тонические судороги,  клонико-тонические судороги,  кома.
2. Алгоритм действия доврачебной помощи:  во время приступа беременную удерживают, чтобы она не травмировала себя;  в рот вводят резиновый воздуховод, чтобы предотвратить западение языка;  при восстановлении дыхания дают кислород, при длительном апноэ начинают вспомогательную вентиляцию с помощью дыхательного аппарата;  если возможно, аспирируют слизь из верхних дыхательных путей и полости рта;  при остановке сердечной деятельности проводят закрытый массаж сердца и все приемы сердечной реанимации;  для прекращения судорог вводят 0,25% р-р дроперидола 2 - 4 мл, 2,5%р-р седуксена- 2мл. , 25%р-р сернокислой магнезии - 10 мл;  бережная госпитализация на носилках в акушерский стационар;  -передать сообщение по рации в род дом.
Задача № 12. Вызов к беременной женщине 27 лет. Жалобы : на тянущие боли внизу живота. Анамнез- беременность третья, желанная, состоит на учете в женской консультации. Две первые беременности закончились искусственными абортами. Последняя менструация три месяца назад. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту АД 120\80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Кровянистые выделения из половых путей отсутствуют. Задания 1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи.1. Диагноз: беременность 12 недель. Самопроизвольный угрожающий аборт. Беременность 11 - 12 недель устанавливается на основании данных анамнеза: последняя менструация три месяца назад. На самопроизвольное начало угрозы аборта указывает тот факт, что беременность желанная и женщина состоит на учете в женской консультации. Симптомами угрозы выкидыша являются: тянущие боли внизу живота, в пояснице (в анамнезе два медицинских аборта, которые спровоцировали угрозу прерывания беременности).
2. Последовательность оказания доврачебной помощи:  успокоить женщину, убедив ее, что беременность можно сохранить;  внутримышечно ввести 2 р-р Но-шпы 2мл;  госпитализировать в гинекологический стационар с целью сохранения беременности.
Задача № 13. Фельдшера ФАП вызвали на дом к беременной женщине 30 лет, беременность желанная. Жалобы на маточное кровотечение и схваткообразные боли в животе.
Анамнез: беременность четвертая, первая закончилась родами, две последние медицинскими абортами. Последняя менструация была три месяца назад. Беременная состоит на учете у фельдшера ФАП. В течение последних 2 -3 дней появились ноющие боли внизу живота, которые час назад приняли схваткообразный характер. Появилось кровотечение.
Объективно: беременная бледная, пульс 90 уд./мин., АД 100\60 мм рт. ст. Живот болезнен при пальпации. На подкладной пеленке кровь.
Эталон ответа к задаче № 13. 1. Диагноз: беременность 12 недель. Самопроизвольный аборт в ходу. Кровотечение. Беременность 12 недель устанавливается на основании анамнеза, последняя менструация была 3 месяца назад. Самопроизвольность аборта подтверждается тем, что беременность желанная и женщина состоит на диспансерном учете в женской консультации. Стадия аборта устанавливается на основании клинических признаков: схваткообразных болей в животе и обильного кровотечения. Это говорит о том, что плодное яйцо отслоилось от стенки матки полностью и изгоняется из полости матки. Кровотечение подтверждается наличием крови на наружных половых органах, бедрах и подкладной пеленке.
2. Последовательность действий по оказанию неотложной помощи:  измерить АД, подсчитать пульс;  уложить на носилки;  наладить систему для внутривенного введения физраствора;  внутривенно ввести сокращающие матку средства: окситоцин 5 ЕД. или 0,2 %р-р метилэргометрина -1мл;  кровоостанавливающие средства:10%р-р хлористого кальция 10 мл, внутримышечно ввести 1%р-р викасола -1,0мл;  -на машине скорой помощи с сиреной госпитализировать в гинекологическое отделение в сопровождении фельдшера;  передать сообщение по рации
Задача №14. Вызов к беременной женщине, в возрасте 30 лет.
Жалобы: на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез: беременность первая, желанная, протекала нормально, срок беременности 14 недель. Десять дней назад перенесла грипп. В течение последних двух дней появились тянущие боли внизу живота, в последние 6 часов боли усилились, возникло кровотечение. Со слов женщины родился плод.
Объективно: состояние средней тяжести, кожа и слизистые бледные, пульс 90 ударов в мин, АД 100\60 мм. рт. ст. Из половых путей наблюдается сильное кровотечение.
Эталон ответа к задаче № 14. 1. Диагноз: беременность 14 недель. Самопроизвольный неполный аборт. Срок беременности выясняется из данных анамнеза. Самопроизвольность аборта подтверждается тем, что беременность желанная, женщина состояла на учете. Причиной самопроизвольного выкидыша является перенесенное вирусное заболевание - грипп. Неполный аборт подтверждается наличием схваткообразных болей в животе, обильным маточным кровотечением и рождением плода. Эти данные указывают на то, что плодное яйцо родилось, а другие элементы плодного яйца остались в полости матки.
2. Алгоритм действий фельдшера:  уложить женщину на носилки;  измерить АД, подсчитать частоту пульса;  наладить инфузионную систему с физраствором, внутривенно ввести раствор окситоцина 5 Ед, 10%р-р хлористого кальция - 10 мл, 5%р-р аскорбиновой кислоты - 5 мл, внутримышечно 1%р-р викасола 1 мл;  немедленная госпитализация в гинекологический стационар на машине скорой помощи, с сиреной, передать сообщение по рации
Задача № 15. Поступил вызов к беременной женщине 20 лет, срок беременности 35 недель. Жалобы: на постоянные боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез: данная беременность первая, протекала нормально, но в последние две недели появились отеки и повысилось АД до 140/90 и 145/90 мм. рт. ст.
Объективно: кожные покровы бледные, АД 140/90 и 150/95 мм рт. ст. пульс 90 ударов в мин., тонус матки повышен, сердцебиение плода глухое, 120 ударов в мин., на ногах отеки, из половых путей незначительные кровянистые выделения темного цвета со сгустками. При транспортировке в акушерский стационар состояние беременной ухудшилось, АД 100/60 мм. рт. ст., пульс 100 ударов в мин., появилось: головокружение, холодный липкий пот, бледность кожных покровов, шум в ушах.Эталон ответа к задаче № 15. 1. Диагноз: беременность 35 недель. Гестоз, средней тяжести. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок первой степени. Гестоз средней тяжести установлен на основании клинических симптомов: повышение АД 140\90 и 150/95 мм.рт.ст. и отеки на ногах. Гестоз является, в данном случае, способствующим фактором для возникновения тяжелого осложнения беременности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Преждевременная отслойка подтверждается наличием жалоб: незначительного кровотечения из половых путей, сильной болью в животе. Геморрагический шок подтверждается клиническими симптомами: бледностью кожных покровов, снижением АД, тахикардией, гипоксией плода
. 2.Алгоритм действий фельдшера:  измерить АД, подсчитать частоту пульса;  уложить на носилки;  начать капельное введение физ. раствора и плазмозамещающих растворов;  -немедленная госпитализация в акушерский стационар в машине скорой помощи с включенной сиреной;  передать сообщение по рации в родильный дом.
Задача №1 6. Вызов к роженице 40 лет, рожает дома, роды в срок. Жалобы: на схваткообразные боли в животе и пояснице, боли начались 6 часов назад.
Объективно: схватки частые, болезненные, к ним присоединились потуги. Матка напряжена, не расслабляется в паузе, нижний сегмент перерастянут, болезненный при пальпации, контракционное кольцо на уровне пупка, роженица беспокойная. Во время обследования внезапно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины, как удар ножом в живот, после этого родовая деятельность прекратилась, появилось головокружение, слабость, АД 100/60 мм рт. ст. При аускультации сердцебиение плода не выслушивается, при пальпации через брюшную стенку живота определяются части плода.
Эталон ответа к задаче №1 6. 1. Диагноз: Роды срочные. Первый период родов. Самопроизвольный разрыв матки. Мертвый плод. Самопроизвольный разрыв тела матки установлен на основании клинических симптомов: сильных болей внизу живота, подобных удару ножа; прекращения родовой деятельности; пальпации частей плода через брюшную стенку; признаков геморрагического шока. 2.
Роженица нуждается в срочной операции. Алгоритм действия фельдшера при оказании неотложной помощи:  измерить АД, подсчитать частоту пульса;  уложить роженицу на носилки;  транспортировку осуществляют при внутривенном введении плазмозамещающих растворов ( желатиноль, изотонический раствор хлорида натрия и другие);  передать сообщение по рации в роддом;  на машине с сиреной госпитализировать роженицу в акушерский стационар
Задача № 17. Фельдшера ФАП вызвали к родильнице, выписанной из родильного дома 5 дней назад. Жалобы на повышение температуры до 39 градусов, озноб, боль в правой молочной железе.
Анамнез: болеет шестой день, вначале появились трещины на сосках, затем боль в области молочной железы и повышение температуры.
Объективно: температура 39,2 , правая молочная железа увеличена, напряжена, горячая на ощупь. Кожа в верхнем наружном квадранте отечная, гиперемированная, при пальпации определяется плотный инфильтрат с размягчением в центре. Подмышечные лимфоузлы справа увеличенные, болезненные при пальпации
Эталон ответа к задаче № 17. 1. Диагноз: послеродовый период (10 сутки), правосторонний инфильтративно-гнойный мастит. Правосторонний инфильтративно-гнойный мастит установлен на основании анамнеза: роды 10 дней назад, трещины на сосках, что является входными воротами для инфекции. Инфильтративно-гнойная форма мастита подтверждается наличием клинических симптомов: температуры, боли и напряжения в правой молочной железе. Кожа в наружно-верхнем квадранте отечная, гиперемированная, при пальпации определяется плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре и все эти симптомы характерны для гнойно-инфильтративного мастита. 2.
Алгоритм действий фельдшера:  внутримышечно ввести 50%р-р анальгина 2мл,1%р-р димедрола 1 мл, ампициллина 500000 ЕД.  наложить фиксирующую повязку на правую молочную железу.  срочно госпитализировать в хирургическое отделение для оперативного лечения.Задача № 18. Беременная 26 лет обратилась к фельдшеру ФАП на сроке беременности 38 недель. Жалобы: на слизистые обильные выделения из половых путей, которые беспокоят женщину в течение 2-3 дней, боли в области поясницы. Анамнез: менструации с 13 лет, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. Беременность и роды вторые. Первые роды продолжались более суток и закончились рождением мертвого плода. Масса плода 3100,0.Настоящая беременность протекала без осложнений. Объективно: общее состояние, удовлетворительное, АД 110\60 - 115\7О мм рт. ст., пульс - 68 ударов в минуту, ритмичный. Окружность живота 98 см. Высота дна матки 34 см. Размеры таза: 24-26-29-18см. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 136 ударов в минуту. Воды не отходили.Эталон ответа к задаче № 18. 1. Приоритетные проблемы беременной:  боли в пояснице;  слизистые выделения из половых путей;  тревога за исход родов. Потенциальные проблемы:  родовая травма и гибель плода ;  родовой травматизм у матери;  вторичная слабость родовой деятельности;  кровотечение в последовом и послеродовом периодах.
2. Диагноз: беременность 38-39 недель. Общеравномерносуженный таз, 1 степень сужения. Отягощенный акушерский анамнез. Предвестники родов. Диагноз подтверждается следующими сведениями:  размеры таза уменьшены на 2 см;  в анамнезе первые роды закончились рождением мертвого плода, массой в 3100 гр.  в настоящий момент у беременной из шеечного канала отходит слизистая пробка и появились боли в пояснице - это предвестники родов.
3. При родоразрешении возможны следующие осложнения:  тяжелые родовые травмы у плода и матери;  вторичная слабость родовой деятельности;  инфицирование родовых путей, полости матки, плода;  клинически узкий таз.
4. Тактика фельдшера заключается в госпитализации беременной в отделение патологии беременных ЦРБ.
Задача № 20. Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к беременной женщине 29 лет. Жалобы: на кровянистые выделения темного цвета, с мелкими пузырьками. Анамнез: женщина стоит на учете по поводу беременности. Срок беременности по последней менструации 20 недель. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Живот увеличен за счет беременности. Дно матки располагается на уровне пупка. Матка при пальпации тестовидной консистенции, безболезненная, части плода не пальпируются, сердцебиение плода не прослушивается, шевеление плода беременная не ощущает.Эталон ответа к задаче № 20 1. Приоритетные проблемы  кровянистые выделения  отсутствие шевеления плода Потенциальные проблемы  кровотечение  хориокарцинома  поздний гестоз  гибель плода
2. Диагноз: беременность 20 недель Пузырный занос. Клинические признаки, подтверждающие диагноз: кровянистые выделения с пузырьками, значительное увеличение размеров матки, превышающее данный срок беременности (при сроке беременности 20 недель величина матки у данной женщины соответствует 24 недельному сроку), отсутствие достоверных признаков беременности (шевеления, сердцебиения, части плода не определяются).
3. Дополнительные методы обследования.  определение титра ХГЧ гормона;  УЗИ. 4.
Тактика фельдшера - госпитализация в гинекологический стационар.
Задача № 21. Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к беременной Л.И., 23 лет. Жалобы: на резкую боль в правой поясничной области, высокую температуру тела 38,5, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание.
Анамнез: Беременность 20 недель. Начиная с 16 недель периодически отмечала боль в поясничной области, чаще справа
. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. АД 120/80, 115\75 мм. рт. ст. Пульс 90 ударов в минуту. Сердце и легкие без патологии. Симптом Пастернацкого резко положительный справа. Живот увеличен за счет беременности, положение плода неустойчивое.
Эталон ответа к задаче № 21. 1. Приоритетные проблемы:  боль в поясничной области,  высокая температура тела с ознобом,  -частое, болезненное мочеиспускание. Потенциальные проблемы:  угроза преждевременного прерывания беременности,  гипоксия плода,  внутриутробное инфицирование плода,  поздний гестоз.
2. Диагноз: Беременность 20 недель. Острый правосторонний пиелонефрит. Беременность и пиелонефрит устанавливаются на основании анамнеза, жалоб и клинических признаков. Клинические признаки, указывающие на пиелонефрит:  появление болей в поясничной области с 16 недель беременности.  озноб и повышение температуры тела,  частое болезненное мочеиспускание,  положительный симптом Пастернацкого.
3. Профилактические мероприятия:  взятие на учет в группу риска,  провести обследование - общий анализ мочи, крови, УЗИ почек, биохимический анализ крови, проба по Нечипоренко. Консультация специалистов (терапевта, нефролога, уролога)  дородовая госпитализация за 10 дней до предполагаемого срока родов в обсервационный родильный дом,  срочная госпитализация при обострении на любом сроке.  оздоровительные мероприятия - почечные травы, санация очагов инфекции, антибактериальные препараты, уросептики.
4. Дальнейшая тактика фельдшера заключается в госпитализации беременной в обсервационный родильный дом в отделение патологии беременности.
Задача № 22 На ФАП к фельдшеру обратилась беременная 25 лет, срок беременности 37-38 недель. Жалобы: на кровотечение из половых путей, которое появилось во время акта дефекации среди полного здоровья два часа назад.
Анамнез: беременность третья, две первые закончились медицинскими абортами. Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД 110\70 и 110\75 мм. рт. ст. Пульс 75 ударов минуту. При пальпации матка овоидной формы, невозбуждена, безболезненна. Положение плода продольное, предлежит головка, высоко над входом в малый таз. При аускультации - сердцебиение плода 130 ударов в минуту, ритмичное. Над симфизом выслушивается шум со стороны сосудов матки. Из половых путей выделяется алая, жидкая кровь.Эталон ответа к задаче 22. 1. Диагноз: беременность 37-38 недель. Предлежание плаценты. Предлежание плаценты подтверждается следующими клиническими симптомами: кровотечение, возникшее на поздних сроках беременности, на фоне полного здоровья, без болей. Кровь ярко-красного цвета без сгустков. При обследовании: матка овоидной формы, безболезненная, невозбуждена, предлежащая часть расположена высоко над входом в малый таз. При аускультации над симфизом выслушивается шум со стороны сосудов матки.
2. Для уточнения диагноза предлежания плаценты в условиях клиники применяются дополнительные методы исследования:  УЗИ для определения расположения плаценты;  амниоскопия;  влагалищное исследование производят при развернутой операционной.
3. Возможные осложнения при данной патологии:  массивное кровотечение.   геморрагический шок.  интимное прикрепление плаценты   гипотония нижнего сегмента матки.   послеродовые септические заболевания.   гипоксия плода, асфиксия новорожденного.  внутриутробная гибель плода.
4. Тактика фельдшера при данной патологии:  вызвать помощь на себя;  немедленная бережная госпитализация в родильное отделение ЦРБ;  контроль за АД и кровянистыми выделениями из половых путей;  проведение профилактики кровотечения и гипоксии плода.Задача №23. Поступил вызов к роженице 32 лет. Фельдшер скорой помощи обнаружил, что у женщины произошли роды, родился плод мужского пола, соседка отделила новорожденного от матери.
Из анамнеза и обменной карты фельдшер выяснил, что беременность пятая, роды вторые. Три предыдущие беременности закончились медицинскими абортами. Схватки начались 2 часа назад, быстро присоединились потуги, и роженица осталась рожать дома. Объективно: состояние роженицы удовлетворительное, АД 110\70, 115\75 мм рт ст. Пульс 80 уд мин. Из половой щели свисает пуповина, фельдшер предложил роженице потужиться, после чего выделился послед, был проведен наружный массаж матки. На носилках, в машине с сиреной, родильницу повезли в родильный дом. По дороге у родильницы возникло массивное маточное кровотечение. Матка при пальпации мягкая, дно ее находится на три поперечных пальца выше пупка. АД 80\50, пульс 100 уд./мин., кожные покровы бледные, появились: головокружение, слабость, шум в ушах.
Эталон ответа к задаче № 23. 1. Приоритетные проблемы  маточное кровотечение  слабость, головокружение  шум в ушах. Потенциальные проблемы:  гипотония, атония матки;  геморрагический шок;  инфицирование половых путей;  гипогалактия;  инфицирование плода;
2. Диагноз: роды вторые, срочные, стремительные, домашние. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок первой степени. Отягощенный акушерский анамнез. Роды срочные, стремительные - установлены на основании анамнеза, данных обменной карты и продолжительности родов. У данной роженицы продолжительность родов менее двух часов, это указывает на их стремительное течение. По классификации у первородящих стремительные роды длятся 1- 4 часа, у повторнородящих 1 - 2 часа. Гипотоническое кровотечение раннего послеродового периода установлено на основании обильного кровотечения из матки, после рождения последа, а также резко сниженной сократительной функции матки: матка мягкая, дряблая, плохо контурируется, дно матки расположено на три поперечных пальца, выше пупка. На геморрагический шок указывает большая потеря крови и ухудшение состояния родильницы: слабость, головокружение, шум в ушах, снижение АД, тахикардия, бледность кожных покровов. Отягощенный акушерский анамнез подтверждается данными об исходах предыдущих беременностей: три последние закончились искусственными абортами.
3. При ведении последового и раннего послеродового периода фельдшером скорой помощи были допущены ошибки. Учитывая отягощенный акушерский анамнез, данная родильница является угрожаемой по кровотечению, поэтому после выделения последа необходимо было внутривенно ввести сокращающие матку средства окситоцин 5 ЕД. или метилэргометрин 0,2%- - 1,0 в 5% растворе глюкозы или физрастворе, опорожнить мочевой пузырь, на дно матки положить холод и груз.
4. В данной ситуации фельдшер должен ускорить госпитализацию:  машина должна быть с включенной сиреной;  сообщить по рации в акушерский стационар о прибытии родильницы с маточным кровотечением;  провести наружный массаж матки;  применить методы временной остановки кровотечения:  прижатие аорты кулаком или валиком;  метод Гентера - опустить головной конец носилок, нижний сегмент матки захватывают левой рукой (большой палец с одной стороны, четыре пальца с другой ) и прижимают к поясничным позвонкам, при этом правой рукой оттягивают матку кверху одновременно массируя ее.  метод Пискачека - левой рукой захватывают и сжимают нижний сегмент, сжимая просвет маточных артерий, правой рукой массируют матку.  внутривенно подключить капельницу и ввести р-р окситоцина 5ЕД, или 0,2% р-р метилэргометрина - 1 мл, раствор хлористого кальция 10% - 10 мл;  внутримышечно раствор викасола 1% 1мл. Мероприятия в родильном доме:  продолжается инфузионная терапия для восполнения ОЦК, борьба с геморрагическим шоком  ручное обследование полости матки  подготовка к проведению операции надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.
Задача №2 5. На ФАП к фельдшеру обратилась беременная 32 лет. Срок беременности 36 недель. Жалобы: на боль в области рубца на матке после операции кесарево сечение, проведенной 2 года назад.
Анамнез: данная беременность третья, первая закончилась искусственным абортом, вторая - родами, родоразрешение - путем операции кесарево сечение, в связи с центральным предлежанием плаценты. Данная беременность протекала без осложнений, состоит на учете, консультировалась у врача в ЦРБ, последняя консультация состоялась месяц назад
. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые нормальной окраски АД -120\80, 120\75 мм рт ст. пульс 80 ударов в минуту. Окружность живота 80 см, высота дна матки 36см. Положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода 130 уд./мин.. Пальпация матки болезненна, по ходу послеоперационного рубца определяется истончение и локальная болезненность, матка в повышенном тонусе, из влагалища незначительные кровянистые выделения.
Эталон ответа к задаче № 5. 1. Приоритетные проблемы:  боль в области послеоперационного рубца,  беспокойство за исход родов, Потенциальные проблемы:  расползание рубца,  гистопатический разрыв матки,  кровотечение,  геморрагический шок,  гипоксия и гибель плода.
2. Диагноз: беременность 36 недель, отягощенный акушерский анамнез. Начавшийся гистопатический разрыв матки. Беременность установлена на основании обменной карты и обследования: окружность живота 90 см, высота дна матки-36 см, предполагаемая масса плода (ОЖхВДМ) 3240,0 г, что соответствует сроку 36 недель. О начавшемся гистопатическом разрыве свидетельствуют симптомы, присутствующие у данной беременной:  боль при пальпации матки,  болезненность и истончение послеоперационного рубца на матке,  повышение тонуса матки,  незначительные кровянистые выделения из половых путей. Все эти симптомы говорят о несостоятельности рубца, расползании стенки матки в области рубца на матке после операции кесарево сечение.
3. В соответствии с возникшим осложнением состояние больной оценивается как среднетяжелое.
4. Данной беременной необходима срочная госпитализация в акушерский стационар для проведения оперативного родоразрешения. Алгоритм действий фельдшера:  уложить беременную,  ввести спазмолитики и токолитики для снятия тонуса матки,  вызвать сан. авиацию, если это невозможно госпитализировать на носилках в машину скорой помощи,  сообщить по рации в акушерский стационар о предстоящей операции.Задача № 26. Поступил вызов к беременной женщине 30 лет, срок беременности 36 недель. Жалобы: на головную боль, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области, однократную рвоту.
Анамнез: Менструальная функция без особенностей. Брак первый. Беременность первая, в начале протекала без осложнений. В последнее посещение женской консультации неделю назад было выявлено: повышение АД до 140\85,135\80, незначительные отеки, белок в моче. От госпитализации в ОПБ акушерского стационара беременная отказалась.
Объективно: кожные покровы чистые, отмечается побледнение лица, расширение зрачков, синюшность кончика носа и верхней губы. АД 170/100, 180/110, пульс 85 ударов минуту. Положение плода продольное, позиция первая, предлежащая часть - головка, сердцебиение плода 140 ударов минуту.
Эталон ответа к задаче № 26. 1. Приоритетные проблемы:  головная боль;  ухудшение зрения;  боль в эпигастральной области, рвота;  беспокойство за свое здоровье. Потенциальные проблемы:  переход в более тяжелую форму гестоза;  преждевременная отслойка плаценты;  кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде;  ДВС синдром, коагулопатия;  гипотрофия и гипоксия плода.
2. Диагноз: беременность 36 недель. Возрастная первородящая, преэклампсия. Обоснование диагноза:  срок беременности 36 недель подтверждается данными обменной карты;  тяжелую форму гестоза, преэклампсию подтверждают:  жалобы на головную боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области;  АД 170/100 – 180/110, расширение зрачков, цианоз кончика носа и верхней губы
. 3. Состояние беременной женщины - тяжелое.
4. Учитывая, что преэклампсия предшествует судорожному припадку - эклампсии, необходимо:  предотвратить приступ судорог;  дать наркоз с закисью азота;  внутривенно ввести 0,25% р-р дроперидола 4-6 мл и 2,5% р-р седуксена 2мл;  ганглиоблокаторы (пентамин, гигроний);  немедленно на носилках госпитализировать в акушерский стационар.
Задача № 27. На ФАП к фельдшеру на очередной осмотр приглашена беременная женщина 19 лет, срок беременности 32 недели. При сборе субъективной информации выявлено, что у беременной появились жажда, уменьшение количества мочи, и отеки на ногах.
Объективно: рост 158 см. масса тела 62 кг, за неделю прибавка массы тела составила 450 грамм. АД 130\80, 125\75 мм. рт ср., пульс 80 в мин. Со стороны внутренних органов без патологии. На стопах и голенях отеки. Окружность живота 75см. Высота дна матки 30 см. Положение плода продольное, первая позиция, предлежит головка, баллотирует над входом в малый таз, сердцебиение плода 130 уд./мин. При проведении пробы с сульфасалициловой кислотой в моче обнаружен белок.Эталон ответа к задаче № 2. 1. Приоритетные проблемы.  жажда,  снижение диуреза,  отеки, Потенциальные проблемы,  переход в более тяжелую форму гестоза,  преждевременная отслойка плаценты,  кровотечение , ДВС синдром и коагулопатия в родах,  задержка внутриутробного развития плода,  гипотрофия, гипоксия плода.
2. Диагноз: беременность 32 - 33 недели, юная первобеременная, гестоз легкой степени. Из условия задачи следует, что у беременной состоящей на диспансерном учете у фельдшера, появились жажда, отеки на ногах, незначительное повышение АД, белок в моче, и прибавка массы тела за неделю 450,0 (норма до 300,0), что характерно для гестоза легкой степени.
3. Алгоритм действий фельдшера:  измерить АД, пульс;  прослушать сердцебиение плода;  срочная госпитализация в отделение ОПБ в ЦРБ.
4. При лечении гестоза легкой степени необходимы:  лечение в стационаре,  постельный режим,  физический и психологический покой,  ограничение жидкости до 800 мл,  диета с исключением соленых, острых и жареных блюд,  фитотерапия мочегонным чаем,  седативные препараты,  спазмолитики,  десенсибилизирующие,  витаминотерапия,  антиагреганты,  улучшение микроциркуляции, При отсутствии результата лечения в течение 12-14 дней ставят вопрос о родоразрешении.
Задача № 28. В машине скорой помощи, роженица после очередной потуги родила доношенную девочку.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. АД -120\80 мм рт. ст. Пульс 80 уд мин. Через 10 мин. после рождения ребенка появилось кровотечение из половых органов, кровопотеря приблизительно - 100 - 150 мл. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 10 - 15 см, при потуживании удлиняется, при надавливании ребром ладони над симфизом не втягивается во влагалище.
Эталон ответа к задаче № 28
1. Приоритетные проблемы:  боли,  беспокойство за исход родов и за состояние ребенка. 2. Потенциальные проблемы:  риск нарушения отделения и рождения последа  -разрывы родовых путей  -кровотечение в раннем послеродовом периоде.
2. Диагноз: роды срочные, третий период родов.
3. Признаки отделения плаценты от стенок матки:  лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 10 - 15 см, при потуживании удлиняется – признак Альфельда  при надавливании ребром ладони над симфизом пуповина не втягивается во влагалище – признак Кюстнера-Чукалова
4. Тактика ведения третьего периода родов:  опорожнить мочевой пузырь катетером,  следить за АД, пульсом, общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов, признаками отделения плаценты, за кровопотерей.
Задача № 29. 3 января к фельдшеру ФАП обратилась беременная 30 лет. Жалобы: на подтекание околоплодных вод в течение 3 часов, незначительные боли в пояснице и в нижних отделах живота.
Анамнез: Менструация с 17 лет, обильные, болезненные через 30-33 дня, по 5-6 дней. Половая жизнь с 28 лет. Беременность первая. Последние менструации 1 марта. В первой половине беременности были явления угрозы прерывания беременности, по поводу чего лечилась в стационаре. Беременность была сохранена.
Объективно: состояние удовлетворительное, АД 110\70 - 115 /75 мм.рт.ст. Температура -36,9, пульс - 82 уд./мин. Окружность живота 108 см. Высота стояния дна матки 34 см., части плода плохо прощупываются. Небольшая головка баллотирует над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 132 удара в минуту, слева, ниже пупка. Выраженной родовой деятельности нет, схватки слабой силы, по 10-15 секунд, регулярные. Подтекают светлые околоплодные воды.
Эталон ответа к задаче № 29. 1. Приоритетные проблемы:  незначительные боли внизу живота;  слабые, короткие схватки;  подтекание околоплодных вод ;  отсутствие выраженной родовой деятельности. Потенциальные проблемы:  прогрессирование слабости родовой деятельности;  инфицирование родовых путей, полости матки, плода;  гипоксия плода;  кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.
2. Диагноз: Первые срочные роды. 1 период родов. Первичная слабость родовой деятельности. Многоводие. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Срок беременности – 38-40 недель, определяется по дате последней менструации и размерам матки: окружность живота – 108 см, высота дна матки – 34 см, предполагаемая масса плода – 3 700 грамм. Подтверждением слабости родовой деятельности являются: незначительные боли в нижних отделах живота, пояснице и слабые, короткие, редкие схватки. На многоводие указывают: окружность живота 104 см и преждевременное отхождение околоплодных вод. Околоплодные воды в норме изливаются в конце 1 периода, в данном случае начали подтекать до начала родовой деятельности, в результате многоводия.
3. Причины первичной слабости родовой деятельности:  инфантилизм половых органов у данной роженицы. Признаки инфантилизма: позднее наступление менструального цикла с 17 лет, обильные и болезненные, продолжительные менструации, продолжительность менструального цикла 30-33 дня.  угроза невынашивания на ранних сроках беременности.  перерастяжение стенки матки при многоводии.
4. Тактика фельдшера:  срочная госпитализация роженицы в родильный дом. Транспортировка должна быть бережной.  следить за сердцебиением плода;   провести профилактику гипоксии плода (дать кислород, в/в ввести 1% р-р сигетина 1 мл в 5% р-ре глюкозы, 5% р-р аскорбиновой кислоты – 5 мл)
Задача № 30. Фельдшер ФАП вызван на дом к роженице 32 лет, срок беременности 33 недели. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице.
Анамнез: менструальная функция без особенности. Брак первый. Данная беременность третья. Первая беременность закончилась пять лет назад срочными родами, вторая беременность - два года назад искусственным абортом. Состоит на учете по поводу беременности у фельдшера с 12 недель. Беременность протекала без осложнений. Боли появились после физического напряжения (подъем тяжести).
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые чистые, АД 120/80 и 115/75 мм рт. ст., пульс 85уд. в мин., окружность живота 80 см., высота стояния дна матки 30см., положение плода продольное, предлежит головка, которая располагается над входом в малый таз, подвижная. При аускультации выслушивается ясное сердцебиение плода, с частотой 130 ударов в мин. При пальпации матка в тонусе, продолжительность схваток по 25 сек. через 10мин. Во время объективного исследования из половых путей начали подтекать светлые околоплодные воды в умеренном количестве.
Эталон ответа к задаче № 30 1. Приоритетные проблемы:  -схваткообразные боли внизу живота и пояснице  -беспокойство за исход родов Потенциальные проблемы:  -развитие слабости родовой деятельности  -кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде  -риск инфицирования родовых путей и плода  -риск родовой травмы плода, асфиксии новорожденного  -риск гибели недоношенного новорожденного.
2. Диагноз: Преждевременные роды 33 недели. 1 период родов. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Срок беременности установлен по данным обменной карты и объективным данным. Окружность живота – 80 см, высота дна матки – 30см, предполагаемая масса плода по формуле Жордания – 2 400 г. У женщины после физического напряжения началась родовая деятельность. Околоплодные воды отошли до начала раскрытия шейки матки. Это указывает на преждевременное отхождение околоплодных вод.
3. Фельдшер обязан немедленно госпитализировать роженицу в специализированный родильный дом, в положении лежа, на боку. С целью профилактики гипоксии недоношенного, незрелого плода необходимо в/в ввести 1%р-р сигетина 2 мл. в 40% р-ре глюкозы 20мл.+ 2, 4% р-ра эуфиллина 10мл, 5% р-р аскорбиновой кислоты – 5 мл.
4. При течении преждевременных родов возможны следующие осложнения:  родовые травмы плода, ткани плода незрелые, хрупкие, поэтому легко травмируются;  аномалия родовой деятельности: первичная или вторичная слабость родовой деятельности; дискоординированная родовая деятельность; чрезмерно бурная родовая деятельность;  затяжные или стремительные роды;  кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.
Задача № 31 Фельдшера вызвали на дом к роженице 22 лет. В обменной карте указан диагноз: многоплодная беременность. Роды протекали стремительно, и к моменту прибытия фельдшера после рождения первого плода прошел час. Жалобы: на кровотечение из родовых путей, боли.
Анамнез: половая жизнь с 21 года. Данная беременность первая. Срок беременность 35-36 недель. Роды начались неожиданно.
Объективно: общее состояние роженицы удовлетворительное. Р- 82 удара в минуту, ритмичный АД 120\80 - 110\70 мм. рт. ст. Второй плод в продольном положении, тазовом предлежании. Сердцебиение прослушивается глухо, 100 ударов в одну минуту. Из родовых путей умеренное кровотечение.
Эталон ответа к задаче № 31 1. Приоритетные проблемы женщины:  боли  кровотечение  беспокойство за исход родов и за жизнь второго ребенка Потенциальные проблемы:  риск кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах  риск гибели недоношенных новорожденных  риск родового травматизма второго плода, который находится в тазовом предлежании.
2. Диагноз: Преждевременные роды в 35-36 недель двойней, II период. Тазовое предлежание второго плода. Преждевременная отслойка плаценты второго плода. Внутриутробная гипоксия плода. Из условий задачи следует, что у женщины первая беременность, на сроке 35-36 недель, и в домашних условиях протекают роды двойней. Второй плод в тазовом предлежании. По состоянию сердцебиения плода (глухое и всего 100 ударов в минуту), по наружному кровотечению можно поставить диагноз: преждевременная отслойка плаценты 2 плода, а вследствие этого, наступила внутриутробная гипоксии плода
. 3. Причины наступления преждевременных родов связана с многоплодием и значительным перерастяжением стенок матки. При многоплодии почти в 50% случаев, беременность не вынашивается и роды наступают преждевременно. После рождения первого плода у него начинается третий последовый период, и поэтому с началом отделения плаценты первого плода синхронно может начаться отделение плаценты второго плода, и второй плод при преждевременной отслойке плаценты может погибнуть.
4. Фельдшер обязан: 1 Вызвать машину скорой помощи через третье лицо. 2. Поставить капельницу. 3. Срочно произвести акушерскую операцию "экстракцию плода за тазовый конец" и только после этой операции можно остановить кровотечение и спасти жизнь второму плоду. В конце операции необходимо ввести сокращающий препарат. После срочного родоразрешения родильницу из дома фельдшер переправляет в родильное отделение. Дети недоношенные, поэтому транспортировка должна быть очень щадящая.
Задача №32. Фельдшера ФАП вызвали к роженице 35 лет, 30 ноября. Жалобы: на подтекание околоплодных вод, в течение двух часов и схваткообразные боли внизу живота.
Анамнез: половая жизнь с 28 лет. Две первые беременности закончились искусственными медицинскими абортами, которые, со слов самой женщины, протекала без осложнений. После второго аборта в течение 5 лет беременность не наступала. Настоящая беременность - третья. Последняя менструация 22 февраля. На учете в женской консультации не состояла.
Объективно: правильного телосложения, температура - 36,7°, пульс - 76 ударов в минуту. АД 115\70-120\75 мм. рт. ст. Живот отвислый, окружность - 110 см. Высота дна матки - 28 см, предполагаемая масса плода – 3 000 грамм. Размеры таза: 25-28-31-20. Головка плода определяется слева, тазовый конец - справа, предлежащая часть отсутствует. Сердцебиение плода 148 ударов в минуту ритмичное, ясное, слева на уровне пупка. Схватки по 25 - 30 секунд, через 6-8 минут. Подтекают светлые воды в умеренном количестве.Эталон ответа к задаче № 32. 1.Приоритетные проблемы роженицы:  боли внизу живота  подтекание околоплодных вод Потенциальные проблемы:  беспокойство за исход родов;  риск послеоперационных осложнений.
2. Диагноз: Роды срочные, первые. Первый период родов. Поперечное положение плода. Раннее отхождение околоплодных вод. Отягощенный акушерский анамнез. Диагноз подтверждается следующими данными из условий задачи:  датой последней менструации и объективными показателями величины матки (окружность живота 110 см ВДМ - 28см), то есть беременность доношенная;  приемами Леопольда слева определяется головка, а справа - тазовый конец, предлежащая часть отсутствует;  околоплодные воды подтекают с началом родовой деятельности., а в норме они изливаются только в конце первого периода родов.  до настоящих родов женщина перенесла два искусственных аборта, и в течение 5 лет у неё было вторичное бесплодие.
3. Осложнения в родах:  раннее отхождение околоплодных вод;  запущенное поперечное положение плода;  разрыв матки;  геморрагический шок;  гибель плода;  гибель матери.
4. Профилактические мероприятия:  взять на учет в группу риска по разрыву тела матки  до 35-36 недель беременности можно попытаться исправить поперечное положение плода на продольное следующими методами:  упражнения по Дикани  занятия по лечебной гимнастике в женской консультации с инструктором по гимнастике или с акушеркой;  в 35-36 недель - госпитализация в отделение патологии беременности, где можно попытаться произвести операцию" наружный акушерский профилактический поворот"; (в настоящее время не проводится).  при отсутствии результатов от проведенных мероприятий беременная остается в стационаре до родов и самый рациональный метод родоразрешения - кесарево сечение. Тактика фельдшера – срочная госпитализация на носилках, в положении лежа, в родильный дом.




Приложенные файлы

  • docx 5272632
    Размер файла: 56 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий