Центральный паралич при коме

Обследование больных в коматозном состоянии проводится с целью установления этиологического диагноза и назначения патогенетического лечения.
Кома - бессознательное состояние, обусловленное тяжелыми нарушениями (отек или кровоизлияние) функционального состояния ретикулярной формации ствола и подкорки, где расположены основные механизмы нейрорегуляции сердечно-сосудистой системы и дыхания. Эти нарушения приводят к острой гипоксии всего организма и в особенности коры головного мозга. Одновременно поражение ретикулярной формации вызывает атонию клеток коры головного мозга, прекращая ее аналитико-синтетическую деятельность, а также гипофункцию или ирритацию мотонейронов спинного мозга, обусловливая вялые параличи или автоматизирующие движения.
В задачу диагностики входит определение локализации очага в головном мозге, что в первую очередь устанавливается на основании наличия пареза или паралича. Больной в состоянии комы не реагирует на раздражители анализаторов, у него отсутствуют произвольные движения. При осмотре больного, находящегося в коматозном состоянии, нужно подробно описать его позу: в какую сторону повернута голова, как расположены руки и ноги. Далее производят осмотр лица, обращая внимание на его асимметрию, которая вначале проявляется в опущении угла рта, наличии симптома «паруса щеки» на стороне паралича или симптома «курения трубки».
Наличие параличей устанавливается по следующим признакам.
1. Снижение тонуса мышц конечностей, обнаруживаемое при исследовании тонуса мышц на стороне паралича.
2. Симптом гипотонии век Боголепова: исследующий большими пальцами рук одновременно поднимает и опускает веки больного; на стороне паралича ощущается меньшее сопротивление, мышцы смыкают глазную щель более вяло.
3. Рефлекс Мондонези (бульбарномимический): давление на глазные яблоки вызывает сокращение мышц лица на стороне, противоположной патологическому очагу в мозге; при токсической коме наблюдается двустороннее сокращение мышц.
4. Исследующий поднимает обе руки больного и опускает их, на стороне паралича вследствие резкой мышечной гипотонии рука падает как плеть.
5. На стороне паралича раздвигание пальцев руки из-за снижения мышечного тонуса осуществляется легче.
6. Симптом Кернига на стороне паралича выявляется слабее.
7. Симптом Оршанского на стороне паралича выражен резче.
8. Нередко парализованная нога повернута кнаружи и соприкасается боковой стороной с постелью, несмотря на то, что больной лежит на спине.
9. Симптом ротированной стопы Боголепова: больной лежит на спине, исследующий пассивно поворачивает обе стопы кнаружи до крайнего предела, затем быстро отнимает руки от ног больного. Стопа парализованной ноги полностью не возвращается в исходное положение вследствие гипотонии мышц, вращающих ногу.
10. Понижение сухожильных рефлексов в первые часы комы.
11. Избыточные движения, напоминающие жестикуляцию, наблюдаются на непарализованной стороне.
12. При сосудистой коме (кровоизлияние) зрачок на стороне кровоизлияния расширяется.

Центральный паралич следствие поражения как двигательной зоны коры [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], так и любого отдела [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] системы, связывающего ее с периферическими двигательными нейронами. Наряду с поражением коры моторной зоны больших полушарий причиной центрального паралича может быть нарушение функций корково-ядерных, моно- и полисинаптических корково-спин-номозговых путей на уровне лучистого венца, колена и двух передних третей заднего бедра внутренней капсулы, ножки мозга, ствола мозга, спинного мозга. В большинстве случаев [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] очаг вызывает поражение не всех структур двигательной зоны коры и корково-спинномозговых путей, к тому же часть этих путей не подвергается перекресту. Поэтому на противоположной относительно патологического очага стороне тела никогда не поражаются все мышцы. Чаще в большей степени нарушена функция мышц кисти и плеча, затем голени.
При центральном параличе сохранены и к тому же расторможены периферические мотонейроны, поэтому при нем, как правило, оказываются чрезмерно высокими сухожильные рефлексы, появляются патологические рефлексы и синкинезии.
Таким образом, центральный паралич невозможность произвольных движений при сохранности и даже усилении интенсивности элементарных рефлекторных двигательных актов.
Для центрального, или спастического, паралича характерны следующие признаки.
1.  Повышение мышечного тонуса по контрактильному типу, или спастичность мышц, обусловленная прекращением сдерживающих влияний центральных нейронов на периферические мотонейроны.
2.  Повышение сухожильных и надкостничных рефлексов, также сопряженное с нарушением сдерживающих влияний центральных нейронов на периферические мотонейроны.
3.  Возникновение клонусов, которые можно рассматривать как результат резко выраженной сухожильной гиперрефлексии, при этом однократное раздражение рефлексогенной зоны ведет к многократному ритмичному повторению стереотипного двигательного ответа.
4.  Патологические рефлексы, многие из которых вызываются у детей раннего возраста, а затем исчезают. При расторможенности периферических нейронов в связи с ослаблением сдерживающего влияния церебральных структур эти врожденные рефлексы появляются вновь и уже рассматриваются как патологические.
5.  Появление защитных рефлексов и патологических синкинезий (сопутствующих движений).
6.  В отличие от периферического паралича при центральном параличе отсутствует реакция перерождения (или дегенерации) мышц и нервов.
Спастичность мышц. Спастическое напряжение мышц, при котором мышечный тонус при движениях неравномерно нарастает и возможны симптомы складного ножа и отдачи, является характерным признаком поражения структур, связывающих центральные двигательные нейроны с периферическими. При остром поражении спастический тонус обычно развивается не сразу, некоторое время парализованные мышцы могут быть вялыми, однако сухожильные рефлексы при этом повышены, возможно раннее появление стопного патологического рефлекса Бабинского. Спастический тонус связан с чрезмерной активностью периферических мотонейронов, освободившихся от тормозящих воздействий структур ретикулярной формации мозгового ствола. Преимущественно в руках повышается тонус в мышцах-сгибателях, в ногах в разгибателях. У больных с центральным гемипарезом обычно со временем формируются поза и походка ВерникеМанна.
Клонусы. Как уже отмечалось, для центрального пареза или паралича характерно не только повышение сухожильных миотатических рефлексов, вызываемых и в норме, но нередко и появление многократной двигательной реакции на их вызывание (клонус). На практике чаще других вызываются следующие формы клонуса.
Клонус стопы вызывается следующим образом: больной лежит на спине, исследующий сгибает его ногу в коленном и тазобедренном суставах и, придерживая одной рукой его голень, другой рукой резко производит разгибание (тыльное сгибание) стопы, при этом желательно, чтобы больной слегка упирался подошвенной поверхностью стопы о ладонь обследующего. Ответная реакция ритмичное чередование сгибания и разгибания стопы в течение всего периода, пока обследующий натягивает пяточное (ахиллово) сухожилие. При центральных парезах, особенно в случаях поражения пирамидных путей спинного мозга, клонус стопы иногда возникает спонтанно, если больной упирается передней частью стопы об пол или о спинку кровати.
Клонус надколенника вызывается у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами. Обследующий большим и указательным пальцами захватывает верхний полюс надколенника и после этого резко смещает его в сторону голени и удерживает его в этом положении. Происходит растяжение четырехглавой мышцы бедра и возникает ее ритмичное клоническое сокращение, не останавливающееся до тех пор, пока не будет прекращено растяжение мышечного сухожилия.
Значительно реже описанных форм клонуса удается выявлять клонус нижней челюсти, клонус кисти, клонус ягодичной мышцы.
Патологические рефлексы. В зависимости от места вызывания и характера ответной двигательной реакции патологические рефлексы могут быть разделены на стопные и кистевые, а также на разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные).

При всех патологических стопных разгибательных рефлексах, особенно часто встречающихся при центральных парезах и параличах, ответной реакцией является разгибание большого пальца иногда в сочетании с веерообразным расхождением остальных пальцев стопы. К разгибательным патологическим рефлексам относятся следующие.
Рефлекс Бабинского вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвенной поверхности стопы, направленным от пяток к пальцам. Является наиболее постоянным при центральных параличах и парезах, но надо иметь в виду, что у детей в возрасте до 2 лет он обычно вызывается и в норме.
Рефлекс Оппенгейма вызывается проведением большим и указательным пальцами по гребню болынеберцовой кости с некоторым нажимом сверху вниз к голеностопному суставу.
Рефлекс Гордона вызывается сдавлением трехглавой мышцы голени.
Рефлекс Шеффера вызывается сдавливанием пяточного сухожилия.
При всех сгибательных стопных патологических рефлексах ответная двигательная реакция сводится к быстрому кивательному подошвенному сгибанию пальцев стопы. К сгибательным стопным патологическим рефлексам относятся следующие.
Рефлекс [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]  вызывается короткими легкими ударами пальцами руки исследующего по подошвенной поверхности концевых фаланг IIV пальцев стопы больного.
Рефлекс БехтереваМенделя вызывается постукиванием молоточком по тылу стопы над IIIIV плюсневыми костями.
Рефлекс ЖуковскогоКорнилова вызывается постукиванием по центральной части подошвы.
При поражении пирамидных путей выше уровня шейного утолщения спинного мозга могут вызываться и кистевые патологические рефлексы, которые в основном можно рассматривать как аналоги стопных.
Защитные рефлексы. Как и патологические рефлексы, защитные рефлексы, или рефлексы спинального автоматизма, возникают вследствие изоляции от расположенных выше отделов мозга рефлекторных дуг, замыкающихся на уровне спинальных сегментов. Они представляют собой непроизвольные движения парализованных частей тела в ответ на их раздражение. Раздражителями при jtom могут быть уколы, щипкообразные сдавления кожи, раздражение эфиром а т.п. Защитные рефлексы могут быть получены также в ответ на эезкое пассивное движение в каком-либо суставе парализованной конечноcти в связи с возникающим при этом раздражении проприорецепторов. Так, при пассивном подошвенном сгибании пальцев стопы парализованной ноги возникает подтягивание ноги в связи со спонтанным сгибанием ее в тазобедренном и коленном суставах {рефлекс БехтереваМариФуа). При защитном бедренном рефлексе Ремака в ответ на штриховое раздражение кожи передней поверхности бедра возникает подошвенное сгибание стопы и пальцев. Защитные рефлексы могут возникать и при случайных раздражениях тела: прикосновении простыни, движении воздуха и т.д. В тех случаях, когда раздражитель остается незамеченным, такие рефлексы нередко называют «спонтанными» защитными рефлексами. Защитные рефлексы, как правило, возникают при сочетанном поражении корково-спинномозговых проводящих путей и экстрапирамидно-спинномозговых полисинаптических связей, бывают особенно отчетливыми при поражении пирамидных и экстрапирамидных путей на спинномозговом уровне. Уровень, ниже которого раздражение тканей ведет к возникновению защитных рефлексов, может способствовать выявлению нижнего полюса патологического очага в спинном мозге.
Патологические синкинезии. Синкинезиями, или содружественными движениями, называются непроизвольные движения, присоединяющиеся к произвольным. Синкинезии могут быть физиологическими и наблюдаются у здоровых людей. Так, сжатию кисти в кулак обычно сопутствует разгибание в лучезапястном суставе, при ходьбе возникают сопутствующие движения рук (хейрокинез) и т.д.
При центральных парезах и параличах вследствие ослабления тормозного влияния на рефлекторные дуги, замыкающиеся на спинномозговом уровне, возникают предпосылки к развитию патологических синкинезии, которые могут быть глобальными, или спастическими, координационными и имитационными. Глобальные, или спастические, синкинезии наблюдаются при спастических гемиплегиях. Попытки к активному движению больными конечностями или резкое напряжение мышц здоровой стороны тела вызывает непроизвольное сгибание в парализованной руке и разгибание в ноге. Глобальные синкинезии в парализованной части тела могут возникать при общих эмоциональных реакциях, а также при зевоте, кашле, чиханье.
Координационные синкинезии движения, которые больной не может выполнить изолированно, но при сложном двигательном акте они возникают как дополнительные и тогда не могут быть произвольно задержаны. Примером координационной синкинезии может быть симптом Раймиста, заключающийся в непроизвольном отведении и приведении парализованной ноги при попытке обследующего привести или отвести здоровую ногу больного, лежащего на спине и оказывающего при этом сопротивление обследующему. Другой пример координационной синкинезии большеберцовый феномен Штрюм-пеля заключается в том, что у больного, который не мог из-за центрального пареза ноги разгибать стопу, при попытке согнуть в колене больную ногу, преодолевая при этом сопротивление обследующего, возникает непроизвольное разгибание стопы, а иногда и большого пальца.
Имитационные синкинезии наблюдаются редко, обычно в случаях массивного поражения пирамидных и экстрапирамидных путей. При них в парализованной конечности возникают непроизвольные движения, тождественные тем, которые произвольно совершаются в симметричной здоровой конечности, например сгибание и разгибание пальцев, пронация и супинация предплечья и т.п.





















ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия

Кафедра Неврологии и нейрохирургии












ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА ПРИ КОМАТОЗНОМ СОСТОЯНИИ БОЛЬНОГО.



















Выполнила: студентка 413 гр.

лечебного факультета Киряш В.В.
15

Приложенные файлы

  • doc 6571420
    Размер файла: 56 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий