Дерматовен — ИБ (атопический дерматит)

СПбГМА им. И.И.Мечникова
Кафедра дерматологии
Зав.кафедрой – проф. Данилов С.И.
Преподаватель – асс. Петунова Я.Г.




ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.




Ф.И.О. больного: Бельды Семён Андреевич.

Возраст: 16 лет.

Адрес: Суздальский пр. д.61 кв.2

Место работы: не работает.

Дата поступления в клинику: 05.03.07г.

Диагноз: Атопический дерматит.







Куратор:
Студент 4 курса группы № 444
лечебного факультета
Мамонтов Олег Юрьевич.

Срок курации:
С «13» марта 2007г.
По «17» марта 2007г.





Санкт-Петербург
2007г.







ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

Ф.И.О. больного: Бельды Семён Андреевич.

Возраст: 16 лет.

Домашний адрес: Суздальский проспект д.61 кв.2.

Место работы: не работает.

Профессия: нет

Дата поступления: 05.03.07г.

Диагноз при поступлении: диффузный нейродермит

ЖАЛОБЫ:

На момент осмотра предьявляет жалобы на высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой области, предплечья и кисти, подколенной области, сопровождающиеся сильным зудом.


АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Считает себя больным с раннего детства. В возрасте около 2х лет был поставлен диагноз: экссудативный диатез. Появились высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой области, кистей сопровождающиеся сильным зудом. Заболевание сопровождалось обострениями в осенне - зимний период. В 12 лет впервые был поставлен диагноз диффузного нейродермита. Были назначены мази: “Преднизолоновая” и “Спермацетовая”, после применения которых появлялось временное улучшение, а затем вновь возникали рецидивы.
Начало настоящего рецидива 3 марта, когда появились
высыпания в области головы, лица и шеи, локтевых областей и кистей, сопровождающиеся сильным зудом; в связи с чем обратился в больницу им. Петра Великого в клинику дерматологии, где был помещён на дневной стационар.


АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Родился в Ленинграде в 1991 году. Первый ребёнок в семье. В умственнов и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил неполное среднее образование. Не работает.
Проживает в отдельной благоустроенной 2х комнатной квартире вместе с родителями. Материальные условия – хорошие. Питание регулярное, 3 раза в день. Выраженных пристрастий в еде не отмечает.
Привычные интоксикации: курит. Алкоголь употребляет редко, наркотики не употребляет.
Наследственность: сестра матери страдала похожим заболеванием до 18 лет.
Испытывает периодические психоэмоциональные нагрузки.
Аллергологический анамнез: аллергические высыпания по типу крапивницы на употребление красных яблок, цитрусовых, пыльцу мать-и-мачехи и сирени.
Эпидемиологический анамнез: туберкулёз, гепатит, малярию, ВИЧ отрицает. В течение последних 6 месяцев за пределы Лен. области не выезжал. Переливаний крови в течение жизни не было. Прививки проводились своевременно.
Больничный лист не нужен.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Общий осмотр: состояние удовлетворительное, положение – активное, сознание – ясное.
Конституционный тип – нормостенический.
Рост – 165 см. Вес – 62 кг.
Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным.
Общий осмотр кожи.
Кожные покровы: телесного цвета, тургор сохранён, кожа
сухая и уплотнённая, характер дермографизма белый,
стойкий; гиперпигментация; подчёркнутый кожный
рисунок, наличие изолированных папул.
На поверхности поражённых участков - тонкие отрубевидные
чешуйки и местами - экскориации с серозными и
гемморагическими корочками. В области складок на фоне выраженной лихенизации имеются линейные трещины.
Волосяной покров : равномерный, симметричный,
соответствует полу. Ногти: овальной формы, сухие.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 1 см.
Лимфатическая система : подчелюстные и шейные узлы размером 0.5 х 0.5 см, безболезненны; надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

Сердечно – сосудистая система: Пульс ритмичный частотой 70 уд в мин., не напряженный. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца чистые ,ясные.
АД 120 / 80.
Дыхательная система:
При перкуссии границы легких в норме. При аускультации дыхание жесткое. Выслушиваются единичные свистящие хрипы.
Пищеварительная система:
Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, чистые, обычной влажности. Слизистая миндалин обычного цвета.
Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется.
Мочевыделительная система:
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервная система:
Сознание ясное, в контакт вступает легко, эмоциональная лабильность не выявлена. Походка обычная, зрачковые, сухожильные, кожные рефлексы сохранены. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы и тремор отсутствуют.

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Патологический процесс носит диссеминированный и симметричный характер, преимущественно с локализацией на открытых участках тела: коже лица и шеи, над локтевыми суставами и коже сгибательных поверхностей предплечий и кистей рук. Воспаление носит пролиферативный характер. Высыпания мономорфны.
Первичные морфологические элементы – мелкие папулы со склонностью к группировке, розового цвета и плотной консистенции.
Вторичные элементы – участки лихенификации, экскориации, геморрагические корочки.

Дополнительные дерматологические системы:
симптом послойного поскабливания - отрицателен
окрашивание очагов анилиновыми красителями - отрицательно
Сетка Уикхема - отсутствует
симптом Бенье – Мещерского – не определяется
симптом Ядассона - нет
симптом Поспелова - нет
витропрессия, диаскопия – не проводилась
свечение в лучах лампы Вуда – не проводилась
симптом Арди – Мещерского – отрицателен.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
) дать характеристику и краткую клиническую картину заболевания, о котором проводится диагностика;
Б) описать почему заболевание взято для дифференцирования. Что общего между заболеванием у курируемого больного и заболеванием, с которым проводится дифференциальная диагностика. Основываться только на той клинической картине, которая имеется у курируемого больного;
В) на основании чего исключается это заболевание; в чем различие.

При детской почесухе (строфулюс, папулёзная крапивница) помимо зуда, проявляющегося интенсивно и сопровождающегося экскориациями на коже лица, туловища и конечностей, возникают в обильном количестве диссеминированные эритематозно-сквамозные, папуловезикулёзные и уртикарно-розеолёзные высыпания. Особенно характерны поражения в области разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, где в большом количестве располагаются папуловезикулёзные сыпи, быстро покрывающиеся серозными корками.
Заболевание взято для дифференцирования в связи с тем, что имеется сходная клиническая картина (зуд, папулёзно-везикулярные высыпания), аллергический фон больного.
Исключается на основании отсутствия очагов лихенификации с пигментацией и различной локализации высыпаний (при почесухе – на разгибательных поверхностях).

При красном плоском лишае на коже возникают полигональной формы плоские зудящие папулы, покрытые плотно сидящими чешуйками. В центре некоторых узелков определяется пупкообразное вдавление. Наиболее часто высыпания локализуются на коже передней (сгибательной) поверхности предплечий, передней поверхности голеней, в области крестца, наружных половых органов.
Заболевание взято для дифференцировки в связи с тем, что имеется сходная клиническая картина (зудящие папулы на сгибательных поверхностях предплечий).
Исключается на основании отсутствия: пупкообразного вдавления и сетки Уикхема.


окончательный диагноз и
его обоснование

На основании жалоб больного, данных анамнеза и данных объективного осмотра ( 1. первичные элементы - мелкие папуллёзные элементы со склонностью к группировке; 2. вторичные элементы - лихенификаты; 3. типичная локализация процесса в области головы, лица и шеи, локтевой области, предплечья и кисти, подколенной области;
4. стойкий белый дермографизм; 5. предшествующее заболевание - экссудативный диатез; 6. сильный зуд; 7. рецидивы заболевания в осенне - зимний период и ремиссии в
летний период; ) был поставлен диагноз диффузного нейродермита.





Лечение:
Режим – охранительный. Стараться избегать стрессовых ситуаций

Диета с понижением белков, к которым повышена
чувствительность и включение в рацион кисло-
молочных продуктов.

Детоксикационная терапия: реополиглюкин, энтеросорбенты

Восстановление функционального состояния ЦНС: препараты валерианы, транквилизаторы.

Витаминотерапия ( витамины 13 EMBED Equation.2 1415 и его производные,
13 EMBED Equation.2 1415, A и E ).
Рекомендуются десенсибилизирующие препараты
(глюконат кальция, тавегил, супрастин)

Местно: кератопластические мази и кремы с супрастином и пипольфеном. Мази и кремы, содержащие глюкокортикоидные препараты («Синафлан», «Флуцинар», преднизолоновая, гидрокортизоновая, «Фторокорт») рекомендуется употреблять кратковременно в сочетании с другими антибактериальными, кератопластическими препаратами из-за их побочного действия и возможности активизирования сапрофитирующей кокковой флоры.

Санаторно-курортное лечение показано после стихания острых воспалительных явлений, предпочтительно в летние месяцы.

Профилактика: соблюдение диеты с исключением продуктов, вызывающих аллергические проявления; выполнение правил санитарии и гигиены; нормализация психо-эмоционального состояния.




список используемой
литературы

1. Потоцкий И.И., Торсуев Н.А. Кожные и венерические болезни.-Киев, изд. объед. "Вища школа",1978г.
2. Дифференциальная диагностика кожных болезней.- Б.А.Беренбейн, А.А.Студицин и др.- М.: Медицина, 1989г.
3. Ю. К. Скрипкин “ Кожные и венерические болезни “
Москва - Медицина – 1995





Приложенные файлы

  • doc 346730
    Размер файла: 55 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий