СПбГМУ им


ГБОУ ВПО “СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова” Кафедра факультативной терапии . Зав. кафедрой ак. РАМН ,профессор Е.В Шляхто.
Академическая история болезни.
Кормакова Нина Александровна 77 лет.
Диагнозы.
Основной: Гипертоническая болезнь IIIст. риск 4.
ИБС. Стенокардия напряжения IIфк.
Сопутствующие диагнозы: СД 2 типа.
Студентка: Джуразода Шахноза .
462 группа.
Преподаватель: асс. М.Э.Бородзуля.

Официальные данные.
Ф.И.О. Кормакова Нина Александровна.
Дата рождения: 28.06. 1936г.
Профессия: Продавец кондитерских изделий.
Дата поступления: 30.10.2013 г.
Откуда и как доставлен: Из дома в экстренном порядке.
Жалобы, предъявляемые больным:
Жалобы больного при поступлении: : На сжимающие боли за грудиной, средней интенсивности, без иррадиации, приступообразные, длящиеся 8 – 10 минут, возникающие при физической нагрузке и сопровождающиеся одышкой, купирующиеся отдыхом и/или приемом нитроглицерина. Во время приступа – потливость, резкая слабость в ногах.
На сердцебиение и перебои в работе сердца, приступообразные, длящиеся 10 минут, возникающие при физической нагрузке(подъем по лестнице до 2-го этажа)..
На головные боли давящего характера, локализующиеся в затылочной области, периодические появляющиеся после эмоционального напряжения, сопровождаемые мельканием мушек перед глазами.
На общую слабость, недомогание, быструю утомляемость возникающие при физической нагрузке.
Периодическое повышение давления максимум до 240/100 мм рт ст. Появление головной боли, головокружения при повышении давления.
Жалобы больного на момент осмотра: На общую слабость, шум в ушах, головную боль.
Anamnesis morbi :
С 1986г. (на протяжении 24 лет) страдает артериальной гипертензией. В течение 4 лет наблюдалось колебание АД 140-160/90-100 мм рт ст, без постоянной гипотензивной коррекции, повышение давления сопровождалось болями средней интенсивности в височной области, головокружением, шумом в ушах. В 1991 году больная заметила стабилизацию цифр АД на уровне 160/95 мм рт ст, к головокружению и головным болям присоединились сердцебиение и одышка, появляющиеся при значительной физической нагрузке, быстрой ходьбе, особенно подъеме на лестницу (4-ий этаж), с 1992 года принимала гипотензивные препараты (клофелин, атенолол). С 1998г. отмечает повышение уровня артериального давления до 160-175/100-105 мм рт ст, в связи с чем стала принимать эналаприл. Период с 1999г. по 2001г. без ухудшения. Уровень АД стабильный 160/100 мм рт ст.
С 2002 года отмечает на фоне рабочего АД 160/100мм рт ст подъемы АД до 240/120 мм рт ст, что связывает с нерегулярным приемом гипотензивных препаратов.
В 1991, 1998, 2003 годах находилась на обследовании в стационаре, симптоматический генез артериальной гипертензии исключен. В 2003г. выписана с диагнозом: артериальная гипертензия, II степени тяжести, II стадии, риск 3 (ЭКГ от 20.10.03.: синусовый ритм с ЧСС 60 в мин; гипертрофия левого желудочка); рекомендовано: диета (стол №10), исключение факторов, травмирующих психическую сферу, индивидуальные дозированные физические нагрузки; регулярный прием лекарственных препаратов (эналаприл , гипотиазид , курантил ). Период с 2003 по 2006г. без ухудшения на фоне постоянной гипотензивной коррекции (АД 150-160/90-100 мм рт ст).
В возрасте 70 лет - стали появляться сжимающие кратковременные боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; не иррадиирующие. По этому поводу за помощью не обращалась и не лечилась. В 2009 г. внезапно возникла сильная давящая боль за грудиной при чрезмерной физической нагрузке (поднятие тяжестей), которая прекратилась после прекращения нагрузки (в течение 15 минут). По этому поводу обратилась к врачу ЦРБ, который впервые диагностировал ИБС стенокардия напряжения II ФК. . По назначению врача стала принимать при появлении болей нитроглицерин. В последующем загрудинные боли стали появляться около 1-2 раз в месяц при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального перенапряжения продолжительностью 5-10 минут, купировались приемом нитроглицерина (сублингвально 1 таблетка) или нитросорбида (только после приступа, постоянно не принимала) или прекращением физической нагрузки. Приступы болей возникали чаще (в среднем 1 раз в неделю) в осенне-зимний период. С годами заболевание прогрессировало, в последствие появилась одышка при ходьбе, общая слабость. Боли в покое отрицает. 30.10. 13 обратилась к врачу в ЦРБ для обследования , после ЭКГ , врач направила пациентку на госпитализацию .
Anamnesis vitae
Биографические данные:
Родилась в 1936году в Санкт-Петербурге.
Условия жизни в детстве : удовлетворительные.
Развитие в детстве: нормальное.
Образование: средне –специальное.
Профессия: . Продавец кондитерских изделий.
Начало трудовой деятельности с 17ет.
Военная служба, участие в войнах : нет.
Эпидемиологический анамнез:
Туберкулез, венерические болезни, гепатит, малярию отрицает.
Других инфекционных заболеваний в анамнезе нет.
Контакт с инфекционными больными за последние месяцы не было.
Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи.
За последние 6 мес. за пределы Ленинградской области не выезжала.Гемотрансфузии не было..Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на продукты питания отрицает.
На лекарства отрицает.
Перенесенные заболевания:
В детстве: ангина, ОРЗ, ветрянка, краснуха.
Заболевания взрослого: гастрит, сахарный диабет, ГБ.
Операции: отрицает.
Травмы: отрицает.
Вредные привычки и хронические интоксикации .Курение: нет.
Злоупотребление алкоголем: нет.
Прием наркотических средств с немедицинской целью отрицает..Проф.вредности:нет.
Опрос о родственниках.
Мать: ССС заболеваниями не страдала, причину смерти не помнит.
Отца не помнит.
Братья, сестры: здоровы
Гинекологический анамнез.
Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные, по 4 дня, обильные, цикл 30 дней. Последние в 48 лет. Беременностей 5, родов 2, абортов 3. Токсикоз 2 половине беременности не было, отеков , гипертензии, протеинурии не было. После рождения 2 ребенка было прибавление в весе. Досрочного родоразрешения не было. Климатический период протекал спокойно. Гинекологические заболевания отрицает. Дату последнего осмотра гинеколога не помнит
Социально – бытовой анамнез .Проживает в отдельной квартире.
Кол-во комнат: 1.
С кем проживает: одна.
Условия проживания: удовлетворительные.
Питание регулярное.
Страховой анамнез: не работает, инвалидности нет .Пенсионерка..
Объективные исследования.
Общий осмотр больного:
Состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. сознание ясное. В контакт вступает легко.
Память не снижена. Выражение лица спокойное.
Возраст по внешнему виду соответствует паспортному.
Телосложение нормальное. Конституция гиперстеник. . Рост:158см. вес:69кг. 77лет.
Общая окраска кожи бледного цвета. . Сыпи, расчесов: нет. Рубцов нет. Эластичность кожи: нормальная. Влажность кожи: нормальная . Волосяные покровы развиты по женскому типу. Шелушение кожи: нет. Ногтевые пластинки ровные, розовые , не изменены. Варикозное расширение вен нижних конечностей :нет. Трофические изменения кожи стоп, язвы: нет. Подкожно-жировая клетчатка развита: избыточно, распределена : равномерно. Отеки: отсутствуют. Лимфоузлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются.
Мышечная система: развита удовлетворительно. Мышечный тонус: удовлетворительный.
Локальных атрофий , болезненности мышц: нет.
Опорно -двигательная система:
Пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертебральных областях и по ходу костей конечностей безболезненна.
Суставы : не деформированы , гиперемии нет, болезненности нет , припухлости нет. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Эндокринная система.
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется, признаки тиреотоксикоза и гипотиреоза отсутствуют
ЦНС:
Зрачки симметричные. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный. Дермографизм красный.. Асимметрии лица, грубых нарушений чувствительности нет.
Сердечно – сосудистая система:
Пульс симметричный, ритмичный, 71уд/мин, не напряжен, удовлетворительного наполнения , средней величины, неизмененной формы. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.
Пульсация сосудов стоп (a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior)сохранена с обеих сторон. Патологические периферические пульсации отсутствуют. При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков: нет. Верхушечный толчок пальпируется на V межреберье, по lin.. mediaclvicularis sin., шириной 2 см, средней высоты и средней силы.
Границы относительной сердечной тупости.
МежреберьяСправа Слева
1 L. Sternalis dextra l.sternalis sin.
2 На 0.5кнаружи от l.sternaslis dex. На 0.5см кнаружи от l.sternalis sin3 На 1 см кнаружи от l/sternalis dexl.parasternalis4 На 1 см кнаружи от l/sternalis dexНа 1 см кнаружи от l.paraster. sin.
5 Относительная печеночная тупость По l.mediaclavicularis sin.
Вывод: Границы относительной сердечной расширены. на 4 и 5 межреберьях слева,, соответствует левому желудочку. Гипертрофия левого желудочка . К важным причинам возникновения данной патологии относится ожирение и высокое кровяное давление, что наблюдается у пациентки.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Верхняя: нижний край 4 ребра.
Правая: L.sternalis. sin.Левая: L.parasternalis sin. Вывод:Границы абсолютной сердечной тупости в норме.
Аускультация сердца : Тоны сердца глухие ;ослабление 1 тона на вурхушке, акцент 2 тона , на втором межреберье над аортой.
Шумов нет.
Система органов дыхания:
Частота дыхания 15 в мин,дыхание ритмичное, форма грудной клети правильная , симметричная, западаний нет. Голосование дрожание не изменено. Симптомы Штернберга и Потенджера отрицательные с обеих сторон.
Сравнительная перкуссия: над легкими ясный легочный перкуторный тон, локальных изменений нет.
Данные топографической перкуссии.
Поля Кренигасправа слева
6см 6см
Высота стояния верхушек справа слева
Спереди На 3см выше ключицы На 3см выше ключицы
Сзади На уровне ост.отр.VII шейного позвонка. На уровне ост.отр.VII шейного позвонка
Нижние границы легких
Линии Справа Слева
L. parasternalisВерхний край VI ребра L. medioclaicularisНижний край VIребра Нижний край V Iребра
L. axillaris ant. VIIреброVII ребро
L. axillaris med. VIIIребро VIIIребро
L. axillaris post. IX ребро IX ребро
L. scapularisX ребро XреброПодвижность нижнего легочного края
Линии Справа Слева
L. axillaris post. 8см 8см
Вывод: границы легких в норме.

Аускультация легких: дыхание: везикулярное, локальные изменения характера дыхания: нет. Крепитации, шума трения плевры :нет. Хрипов нет.
Пищеварительная система:
При осмотре ротовой полости: съемные протезы. Язык: влажный , чистый. Сосочки языка умеренно выражены. Небные миндалины не увеличены.
При осмотре живот увеличен , обычной формы, активно участвует в дыхании . Рубцов нет. Симптомы асцита и висцероптоза отрицательные. Ширина складки в околопупочной области 7см. При аускультации живота шумы в проекции аорты, почечных артерий, подвздошных, : нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная кишка 3см шириной,, умеренно плотная, безболезненная.. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка: пальпируется на 2 см ниже пупка, 6 см шириной, мягкая , безболезненная. Большая кривизна желудка не пальпируется. Пилорический отдел желудка не пальпируется. Верхняя граница относительной печеночной тупости в 5 м.р по l. medioclavicularis dex..
При пальпации печень: на уровне реберной дуги, край печени мягкий, острый , ровный, безболезненный.
Перкуссия печени - границы печени:
верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.
нижняя - на 0.5 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.
Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптом Ортнера, Кера, Мюсси, Курвуазье отрицательные. Симптом Менделя отрицательный. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются.. Мочеточниковые точки: подреберные, верхние, средние мочеточниковые, реберно-поясничные, реберно-позвоночные безболезненные. Поколачивание по пояснице безболезненно.
Представление о больном.
Женщина 77 лет , с факторами риска возраст, масса тела, сахарный диабет, дислипидемия, гиперхолестеринеми.
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III ст. риск 4.
ИБС,Стенокардия напряжения IIфк.
Сердечная недостаточность IIА ст.
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа.
Поступила в экстренном порядке в связи с ухудшением течения стенокардии напряжения.. .
Предварительный диагноз.
ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК.
Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, риск 4.
План обследования: .Клинический анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Общий анализ мочи
Электрокардиограмма
Эхокардиограмма
Рентгенография органов грудной клетки
Спирография
Консультация окулиста, невролога при необходимости.
План лечения: стол 10. Режим потельный.
Ингибиторы АПФ(эналаприл 10мг 2 раза в день)
Б. блокаторы(канкор5 мг 1 раз в день)
Диуретик(фуросемид 1% 2 мл)
Статины ( аторвастатин 20мг 1 раз в день)
Нитросорбит( 20 мг 1 раз в день)
Результаты лабораторных исследований.
Биохимический анализ крови.
Коагулограмма ( 31,10,2013) Протромбин – 41 мг/л. Фибриноген – 30.30 мг/л
(31.10.13)
Креатинин71,0Моль/л30,0-133,0
Амилаза115,0Е/л10,0-100,0
АЛТ17,2Е/л1,0-41,0
АСТ17,5Е/л0,0-38,0
Холестерин7,71Ммоль/л2,50-6,20
Глюкоза8.06Ммоль/л3,05-6,38
Липазы36,3Е/л13,0-60,0
Билирубин8,2Мкмоль/л0,1-20,0
(02.11.13)
АЛТ21,7Е/л0,0-41,0
АСТ20,7Е/л0,0-38,0
Амилаза111,9Е/л15,0-100,0
Креатинин62,7Моль/л25,0-130,0
Креатинкиназа21,9Е/л0,0-24,0
Глюкоза5,88Ммоль/л3,05-6,38
Общий Билирубин9,0Моль/л0,1-20,0
Общие Белки69,7г/л63,0-85,0
Мочевина4,29Ммоль/л0,10-8,30
Вывод биохимических анализов крови: Повышен уровень амилазы. Гиперхолестеринемия( высокий риск атеросклероза)
Клинический анализ крови.(31.11.13)
WBCГлюкоза1210^9/лМм/ч
RBCСОЭ4,3710^12/л%
HGBРетикулоциты1.33г/л%
HCTАнизоц. Эритроцитов0,417л/лfLMCVАнизоц. Тромбоцитов95,4kLfLMCHОбъем Тромбоцитов30,4Pg%
MCHCP-LCR319Г/л%
PLTПалочкоядерные18810^9/л%
LYMСегментоядерные0,361%
MXDЭозинофилы-%
NEUTБазофилы-%
LYMЛимфоциты1,810^9/л%
MXDМоноциты-10^9/л%
NEUTМиелоциты-10^9/л%
Клинический анализ крови в норме.( повышение уровня глюкозы)
ОАМ
Показатели31.10.2013г.02.11.2013г.Интерпретация
Количество40,0100,0N
Удельный вес10151031N
ЦветСветло-желтыйСветло-желтыйN
Прозрачность++N
Белок00N
Эпителий 0-1-20-1-2N
Сахар00N
Лейкоциты0-1-20-1-2N
Соли---Заключение: показатели от нормы не отличаются.
ЭхоКГ от 31.10.2013г.
Показателинорма
АО3,7До 3,7
ЛП4,0До 3,6
КДР4,8До 5,5
КСР3,4До 3,7
Сократимость миокарда ЛЖ64До 29
Толщина МЖП0.90,7-0,9
Толщина задней стенки ЛЖ1,0До 1,1
ПЖ2,2До 2,6
Раскрытие аортального клапана – 1,9 см.
КДО – 115
КСО – 41
УО – 74
Стенки аорты уплотнены, утолщены. Аорта расширена в восходящем отделе. . Минимально расширена полость ЛП. Стенки ЛЖ утолщены. Нарушение сократимости ЛЖ не найдены.
ЭКГ.
R-R= 0,85 с.;P= 0,08 с.;P-Q=0,20 с.;QRS=0,08 с.;Q-T= 0,36 с.
ЧСС= 60 уд/мин
Заключение: Ритм синусовый, гипертрофия ЛЖ.
Окулист 01.11.2013г.: глазное дно – ДЗН бледно-розовые, контуры четкие, сосуды расширены, извиты, сдвиг сосудистого русла, ОД/OS = 0,6 - 0,2. Заключение: ангиосклероз сетчатки.
Окончательный диагноз и его обоснование:
На основании предварительного диагноза, полученных лабораторных и инструментальных данных и проведенного дифференциального диагноза считаю, что совокупность всех клинических, лабораторных и инструментальных данных свидетельствует о диагнозе:
Основной диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. ГБ III степени, III стадии, риск 4.

Обоснование:
1)Диагноз: ИБС – т. к. имели место следующие её формы: Стабильная стенокардия напряжения III Фк.
Длительность заболевания - с 1989 г. Диагноз поставлен с учетом факторов риска ИБС, а именно:
1. Возраст
2. Артериальная гипертензия (Артериальное давление 150-160/90-100 мм. рт.ст. (макси-мально до 240/100 мм.рт.ст) и прием гипотензивных препаратов)
3. Избыточная масса тела
4. Гиподинамия
5.Частые психоэмоциональные перенапряжения
2) Стабильная стенокардия напряжения– т. к. имеет место синдром стенокардии (кратко-временные (5-10 минут) приступообразные боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100-150 м, подъеме на 1-2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина ( 1 таб. сублингвально) и/или прекращением физической нагрузки).
То, что стенокардия является стабильной, подтверждает:
в течение года у больного:
количество приступов не увеличивалось;
продолжительность приступа боли не более 15 мин.;
III ФК - т. к. присутствуют характерные признаки:
выраженное ограничение физической активности;
приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-150 метров, при подъеме на 1-2 этажа;
Диагноз: Гипертоническая болезнь – т. к. имеет место
а) синдром артериальной гипертензии - повышение АД (до 240/100 мм.рт.ст., обычное АД 150/80 мм.рт.ст) который подтвержден:
1.контролем АД .2.признаками поражения органов-мишеней
б) гипертрофия левого желудочка (подтверждена перкуссией – относительная сердечная тупость смещена влево, верхушечный толчок слева от среднеключичной линии).
в)ЭКГ, ЭхоКГ – ГЛЖ
г)исследование глазного дна (осмотр окулиста) – ангиосклероз сетчатки - поражение артерий глазного дна;
д) Синдром общих неврологических расстройств – головные боли с затылочной и височной локализацией, головокружения.
У больной нет симптоматической (ренальной и эндокринной) АГ, т. к отсутствуют признаки поражения паренхимы почек и патологии эндокринной системы, а факторы риска и данные физикальных (status praesens) и инструментальных исследований (ЭКГ, ЭхоКГ, ) соответствуют первичной АГ, следовательно можно исключить ренальную и эндокринную АГ.

- III степень - т. к. имеет место повышение АД >180/>110мм.рт. ст. ( максимально до 240/100 мм. рт. ст., «рабочее» АД 150-160/80 мм. рт. ст.)
-III стадия – т. к. имеется наличие комплекса признаков поражения органов-мишеней:
сердце – стенокардия.
глазное дно - сосуды расширены, извиты, сдвиг сосудистого русла: ангиосклероз сетчатки
-риск 4: т. к. имеется наличие ассоциированных заболеваний ( стенокардия) и СД.
Дифференциальная диагностика:
У данной больной -- Артериальная гипертензия , ИБС стенокардия напряжения II фк. Аналогично могут протекать: инфаркт миокарда, НЦД по кардиальному типу, пролапс митрального клапана, пептический рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, язвенная болезнь, болезнь желчных путей, патология плевры, патология межпозвоночных дисков шеи, патология скелетных мышц и невроз. Наиболее часто дифференциальную диагностику проводят первичной АГ от вторичной, стенокардии от инфаркта миокардаСтабильную стенокардию напряжения при ИБС у данной больной необходимо дифференцировать с инфарктом миокарда. При инфаркте боли носят нарастающий характер, большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии - заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда часами, при стенокардии боли длятся 10-15 минут, купируются нитроглицерином. отдыхом; при стенокардии четкая иррадиация болей, при инфаркте – обширная.
Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данной больной была снята в первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, но имеются признаки ишемии миокарда, характерные для стенокардии.
Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ, АСТ и т. д. не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.
Первичную АГ необходимо дифференцировать с вторичной ренальной , а также эндокринной. При первичной важное значение имеет нарушение взаимодействия прессорной и депрессорной систем. При ренальной - поражение паренхимы почек. При эндокринной - повышение уровня альдостерона или наличие заболевания эндокринной системы ( диффузный токсический зоб). Т. к. у больного не обнаружено поражение паренхимы почек и патологии эндокринной системы, а факторы риска и данные физикальных и инструментальных исследований соответствуют первичной АГ, то можно исключить ренальную и эндокринную АГ. Таким образом, можно с уверенностью сказать что у больного первичная (эссенциальная АГ).

Приложенные файлы

  • docx 767330
    Размер файла: 53 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий