Новиков


Российский университет дружбы народов
Медицинский факультет
Кафедра госпитальной терапии
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Огурцов П.П.
Преподаватель: к.м.н., доцент Бычкова Л.В.
История болезни
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония
Осложнения основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С, ремиссия.
Куратор: студентка 503 группы
Ахвледиани Саломе Джаноевна
Сроки курации: с 14.11.2013 по 25.11.2013
Паспортная часть
Ф.И.О. Новиков Виктор Александрович
Возраст 23.02.1985 (28 лет)
Семейное положение: не женат, детей нет
Образование: среднее профессиональное
Профессия: продавец-кассир в ТЦ Охотный ряд
Место жительства: Самарская область, г. Сызрань, ул. Звездная, 14-76
Поступление: экстренное
Время поступления в стационар: 11.11.13 20.41
Профиль отделения: терапевтическое
Жалобы на момент осмотра
На кашель с трудноотделяемой мокротой, умеренную слабость.
Анамнез болезни

Считает себя больным с вечера 06.11, когда больной почувствовал недомогание, головную боль, появился озноб, поднялась температура до 39.7˚. Дважды была рвота. 07.11 появился сухой мучительный кашель. 09.11 кашель стал сильнее, появилось небольшое количество слизистой мокроты. На фоне лечения (Парацетамол, Терафлю, Бромгексин) температура снизилась до 38.5˚. 10.11 состояние больного улучшилось, температура снизилась до 36,8, пациент отказался от лечения. Вечером 11.11 самочувствие больного ухудшилось: усилился кашель, нарастала слабость, поднялась температура до 39.2˚. Бригадой СМП доставлен в стационар с жалобами на слабость, кашель, боль в правой половине грудной клетки, тошноту, сильный озноб и отсутствие аппетита. На основании клинической картины данных физикального и дополнительных исследований поставлен диагноз: Правосторонняя нижнедолевая пневмония и назначено лечение (Цефтриаксон, Бромгексин, Анальгин). На фоне лечения самочувствие больного улучшилось: снизилась температура тела, уменьшилась слабость, прошла тошнота.
Анамнез жизни
Родился в г. Сызрань в 1985 г. Рос и развивался нормально. Окончил школу, получил среднее профессиональное образование. С 2009 г. проживает в Москве. Работает продавцом-кассиром, профессиональных вредностей нет.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное.
Вредные привычки: курит 10 лет по 1 пачке сигарет в день, прием алкоголя отрицает
Аллергологический анамнез: не отягощен
Перенесенные заболевания: ветряная осп, краснуха в детстве, ОРВИ раз в 2-3 года
Перенесённые травмы и операции: нет
Эпидемиологический анамнез: проживание в эпидемически опасной местности отрицает.
Выезд за границу в течение 3-х последних месяцев: отрицает.
Контакт с инфекционными больными и носителями: отрицает.
Употребление сырой воды, подозрительных продуктов: отрицает.
Контакты с животными, сырьем животного происхождения: отрицает.
Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, парентеральных гепатитов, ВИЧ-инфекции: отрицает.
Наследственный анамнез: не отягощен
Инвалидность: нет
Настоящее состояние
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение: активное
Телосложение: нормостеническое. Эпигастральный угол=90˚
Рост: 186 см, вес 80 кг. ИМТ= 22,2 кг/м²
Температура тела – 36,7˚
Кожа и слизистые оболочки. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Сыпи, рубцовых, воспалительных изменений, пигментации нет. Тургор кожи нормальный. Оволосенение по мужскому типу. Ногти не изменены.
Подкожная клетчатка развита умеренно. Безболезненна при пальпации. Отеков нет.
Лимфатическая система. Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые, бедренные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны.
Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, безболезненны.
Исследование органов и систем
Дыхательная система
Осмотр: дыхание через нос свободное. Голос ясный, осиплости нет.
Дыхание глубокое, ритм правильный. Частота дыхания 20 в мин.
Пальпация: безболезненна. Грудная клетка эластичная, резистентная.
Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Сравнительная перкуссия: укорочение перкуторного звука над нижней долей правого легкого.
Топографическая перкуссия: границы легких в пределах нормы
Аускультация: дыхание везикулярное. Над нижней долей правого легкого выслушивается крепитация. Отмечается усиление бронхофонии над правым легким.
Сердечно-сосудистая система
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения, наполнения, частотой 64 уд/мин.
Артериальное давление. 120/70 мм рт. ст.
Пищеварительная система
Осмотр ротовой полости: язык чистый, влажный. Зев нормальной окраски. миндалины не увеличены.
Живот симметричный, мягкий, безболезненный при пальпации. Пупочной грыжи, грыжи белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Печень не увеличена, пальпируется у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не увеличена.
Стул, диурез без особенностей.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Больной спокоен, адекватен. Сон спокойный. Память нормальная, парезов, параличей нет.
Зрение, слух, обоняние и вкус не нарушены.

Предварительный диагноз:
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
План обследования
Общий анализ крови (лейкоциты, СОЭ)
Общий анализ мочи
Биохимия крови
ЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки
Посев мокроты
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Клинический анализ крови
Дата исследования: 12.11.2013г.
Показатель Результат Норма Ед.изм.
Эритроциты (RBS) 4,7 4 5.6 M/ul
Гемоглобин (HGB) 135 130 160 g/L
Гематокрит (HCT) 42,7 0.400 0.480 %
Тромбоциты (PLT) 250 180 400 K/ul
Лейкоциты (WBC) 8,6 4.00 9.00 K/ul
Нейтрофилы палочкоядерные 16 1 6 %
Нейтрофилы сегментоядерные 42 47 72 %
Лимфоциты (LYM) 33 19.0 37.0 %
Моноциты (MON) 9 3.0 11.0 %
Эозинофилы (EOS) - 0.5 5.0 %
Базофилы (BAS) - 0.0 2.0 %
СОЭ 28> 2 10 мм/ч
Общеклинический анализ мочи
Наименование Результаты
12.11 19.11
Цвет cв. Желтый Св. жеотый
Прозрачность Прозрачная прозрачная
Относительная плотность 1020,0 1015
Реакция Кислая Сл.кислая
Белок 0,033 Abs
Глюкоза Abs Abs
Кетоновые тела отриц. Отриц.
Билирубин Abs Abs
Уробилиноиды N N
Эпителий плоский Abs Abs
Лейкоциты 1-2 2-3
Биохимический анализ крови
Наименование Результат Норма Ед.изм.
12.11 19.11 Общий белок 70.6 68.8 66.00 87.00 г/л
Мочевина 4.2 - 1.70 8.30 ммоль/л
Общий билирубин 11,2 5,7 1.70 20.00 мкмоль/л
АЛТ 38,7 77,7 0.00 45.00 Е/л
АСТ 30 60,8 0.00 35.00 Е/л
ЛДГ 230,2 0.00 240.00 Е/л
Креатинин 90,9 87,8 80.00 115.00 ммоль/л
К 3,8 4,78 3.50 5.10 ммоль/л
Na 135 140 136.0 146.0 ммоль/л
Глюкоза 3,64 5,26 4.26 6.16 ммоль/л
ЭКГ
11.11.2013 г.
Заключение: Синусовая тахикардия. ЧСС 105 в мин. Вертикальное положение ЭОС.
15.11.2013 г.
Заключение: Синусовая тахикардия. ЧСС 75 в мин. Вертикальное положение ЭОС.
19.11.2013 г.
Заключение: Синусовый ритм. ЧСС 68 в мин. Вертикальное положение ЭОС.
Рентгенография органов грудной клетки
Дата исследования: 11.11.2013 г.
В легких справа в S9-10 определяется инфильтративная тень с четкими контурами. В правом синусе небольшое количество жидкости. Корни структурны. Сердце не расширено. Слева без особенностей.
Дата исследования: 19.11.2013 г.
Остаточные явления правосторонней нижнедолевой пневмонии.
Анализ крови на р-ю Вассермана
HBSA от 06.11.13 отрицательно
Анализ крови на HCV
От 12.11.13 обнаружены
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать пневмонию необходимо с раком легкого, экссудативным плевритом и инфарктом легкого
Рак легкого
Сходства: сильный кашель, повышение температуры тела, отсутствие аппетита, боли в грудной клетке.
Отличия: похудание, наиболее часто он локализуется в передних сегментах верхних долей легких, затемнение неправильной формы (лучистые края) и «дорожка» к корню легкого, (обусловлена лимфангиитом, перибронхиальным и периваскулярным ростом опухоли) на рентгенограмме, а/б терапия не помогает.
Экссудативный плеврит
Сходства: симптомы интоксикации, повышение температуры тела, тупой перкуторный звук на стороне поражения.
Отличия: выраженное отставание в дыхании соответствующей половины грудной клетки,
большая интенсивность тупого звука при перкуссии, абсолютная тупость перкуторного звука, отсутствие аускультативных феноменов над зоной тупости, интенсивное плотное гомогенное затемнение с верхней косой границей и смещение средостения в здоровую сторону на рентгенограмме, обнаружение жидкости в полости плевры с помощью плевральной пункции.
Инфаркт легкого
Сходства: кашель, боль в грудной клетке, повышение температуры, примесь крови в мокроте
Отличия: появление в начале заболевания интенсивной боли в грудной клетке и одышки, затем - повышение температуры тела (при пневмонии наоборот), отсутствие выраженной интоксикации, кровохарканье, изменения на ЭКГ (отклонение ЭОС вправо, перегрузка правого предсердия), наличие тромбофлебита вен нижних конечностей, выбухание конуса a.pulmonalis на рентгенограмме.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Осложнения основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С, ремиссия.
Обоснование диагноза:
I Жалобы (из анамнеза):
Острое начало (резкий подъем температуры, недомогание, головная боль)
Тошнота, рвота
Высокая лихорадка (до 39.7˚)
Кашель с трудноотделяемой мокротой
Боль в правой половине грудной клетки
Отсутствие аппетита
II Данные физикального исследования:
Укорочение перкуторного звука над нижней долей правого легкого.
Над нижней долей правого легкого выслушивается крепитация.
Усиление бронхофонии над правым легким
III Данные дополнительных исследований:
ОАК:
↑ СОЭ (28 ммоль/л)
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (п/я=16, с/я=42)
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
В легких справа в S9-10 определяется инфильтративная тень с четкими контурами. Корни структурны. Сердце не расширено. Слева без особенностей.
IV Эффект от лечения:
↓ температуры
Прошли головная боль, недомогание, тошнота
Лечение
ОВД №15
Обильное питье
Цефтриаксон по 1,0 х 2 р/д в/м
Цефалоспориновый антибиотик III поколения. Фармакологическое действие - антибактериальное широкого спектра, бактерицидное.
Угнетает транспептидазу, нарушает биосинтез мукопептида клеточной стенки бактерий. Имеет широкий спектр действия, стабилен в присутствии большинства бета-лактамаз.
Бромгексин по 1 т. 3 р/д p/os
Фармакологическое действие - секретомоторное, секретолитическое, повышающее выработку сурфактанта, противокашлевое.
Анальгин по 2,0 мл в/м до 15.11.13
Ненаркотический анальгетик. Обладает обезболивающим, жаропонижающим и слабым противовоспалительным действием, механизм которого связан с угнетением синтеза ПГ.
Димедрол по 1,0 мл в/м до 15.11 13
Применяют для потенцирования действия анальгина. Антигистаминный препарат. Механизм действия: блокирует Н1-рецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру, обладает седативным действием. Показание: успокаивающее и снотворное действие.
Дневник курации
14.11.13 г.
Жалобы на умеренную слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой.
Осмотр: состояние средней тяжести
Сознание ясное
Кожный покров и слизистые обычной окраски
Отеков нет
ДС: Перкуторно - укорочение перкуторного звука над нижней долей правого легкого.
Аускультативно – дыхание везикулярное, в нижних отделах справа крепитация.
ЧДД=18_в мин
ССС: Аускультативно: Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются.
Ритм правильный, ЧСС = 70 уд/мин. PS=64 мин
АД = 120/70мм рт.ст.
ПС: Язык чистый, влажный.
Живот обычной формы, симметричен, при пальпации мягкий. Печень не увеличена.
Стул, диурез без особенностей.
Назначить повторный анализ мочи.
Терапия прежняя
18.11.13 г.
Жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой.
Осмотр: состояние средней тяжести
Сознание ясное
Кожный покров и слизистые обычной окраски
Отеков нет
ДС: Перкуторно - укорочение перкуторного звука над нижней долей правого легкого.
Аускультативно – дыхание везикулярное, в нижних отделах справа крепитация.
ЧДД=20_в мин
ССС: Аускультативно: Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются.
Ритм правильный, ЧСС = 66 уд/мин. PS=62 мин
АД = 120/75мм рт.ст.
ПС: Язык чистый, влажный.
Живот обычной формы, симметричен, при пальпации мягкий. Печень не увеличена.
Стул, диурез без особенностей.
Назначить рентгеногафию органов грудной клетки
Терапия прежняя
22.11.13 г.
Жалоб нет
Осмотр: состояние удовлетворительное
Сознание ясное
Кожный покров и слизистые обычной окраски
Отеков нет
ДС: Перкуторно - укорочение перкуторного звука над нижней долей правого легкого.
Аускультативно – дыхание везикулярное, в нижних отделах справа крепитация.
ЧДД=18_в мин
ССС: Аускультативно: Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются.
Ритм правильный, ЧСС = 68 уд/мин. PS=62 мин
АД = 120/80мм рт.ст.
ПС: Язык чистый, влажный.
Живот обычной формы, симметричен, при пальпации мягкий. Печень не увеличена.
Стул, диурез без особенностей.
Готовится к выписке.

Выписной эпикриз
Больной Новиков В.А. возраст 28 лет
Находился на стационарном лечении терапевтическом отделении ГКБ № 53 с 11.11.12 г. по 22.11.12 г.
Диагноз при поступлении: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Диагноз клинический:
Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Осложнения основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С, ремиссия.
Жалобы: на повышение температуры до 39,7˚, общее недомогание, головную боль, тошноту, рвоту, сильный кашель, боль в правой половине грудной клетки.
Анамнез:
Состояние при поступлении: средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание, в нижней доле правого легкого выслушивается крепитация. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 105 в мин, пульс 100 в мин, АД=120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, диурез без особенностей.
Состояние при выписке: удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание, в нижней доле правого легкого выслушивается крепитация. ЧД 18 в мин. Тоны сердцаясные, ритмичные. ЧСС 68 в мин, пульс 62 в мин, АД=120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, диурез без особенностей.
Результаты клинико-диагностического обследования:
Общий анализ крови от 03.09.12 г.:
Гемоглобин Эритроциты лейкоциты Палочкоядерные Сегментоядерные Гематокрит Тромбоциты Эозинофилы Базофилы Лимфоциты Моноциты СОЭ
135 4.76 8.6 16 42 250 42.7 - - 33 9 28
Общий анализ мочи:
Дата Реакция Уд.вес Белок сахар лейкоциты Эритроциты слизь
12.11.13 Кисла 1020 0.033 abs 1-2 1-2 Abs
19.11.13 Сл. Кислая 1015 Abs Abs 2-3 Abs Abs
Б/Х анализ крови:
Общ.белок Мочевина Холестерин Общ. билирубин АЛТ АСТ Калий Натрий Глюкоза
12.11.13 70,6 4.2 - 11,2 38,7 30 3,78 135 3,64
19.11.13 68,8 - 3,34 5,7 77,7 60,8 4,78 140 -
Реакция Вассермана от 03.09.12г.: отрицат.
Анализ крови на HCV от 12.11.13 обнаружены
ЭКГ От 11.11.2013 г.: Синусовая тахикардия. ЧСС 105 в мин. Вертикальное положение ЭОС.
От 15.11.2013 г.: Синусовая тахикардия. ЧСС 75 в мин. Вертикальное положение ЭОС.
От 19.11.2013 г.: Синусовый ритм. ЧСС 68 в мин. Вертикальное положение ЭОС.
Рентгенография органов грудной клетки
От 11.11.2013 г: В легких справа в S9-10 определяется инфильтративная тень с четкими контурами. В правом синусе небольшое количество жидкости. Корни структурны. Сердце не расширено. Слева без особенностей.
От 19.11.2013 г.:Остаточные явления правосторонней нижнедолевой пневмонии.
Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи.
Стол ОВД № 15
Выписан с улучшением.

Приложенные файлы

  • docx 735973
    Размер файла: 53 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий