ИБ бронхиальная астма


ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ
Федерального государственного автономного образовательного учреждения
Высшего профессионального образования
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)
Медицинский факультет
Кафедра терапии
История болезни
Моргунов Сергей Александрович
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Бронхиальная астма, тяжёлая персистирующая, обострение.
Осложнения основного заболевания: Дыхательная недостаточность II степени.
Сопутствующие заболевания: ХОБЛ с эмфиземой легких.
Куратор:
студентка группы ЛД-1А-С11
Сенева А.В.
Проверил:
заведующий кафедрой терапии,
Профессор Вознесенский Н.К.
Обнинск 2013
Паспортная часть
1. Ф.И.О. Моргунов Сергей Александрович
2. Национальность: русский
3. Образование: среднее специальное
4. Семейное положение: женат5. Год рождения: 03.03. 1967 г. Возраст: 46 лет
6. Адрес: г. Обнинск, ул. Ленина, д. 120, кв. 26.
7. Место работы: инвалид II группы
8. Кем направлен:
9. Дата поступления: 08.10.2013г.
Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, средней степени тяжести, обострение. Хронический бронхит.
Жалобы:
На приступы удушья экспираторного характера. Возникающая либо ночью: 2-3 приступа в неделю, либо после сна; при физических нагрузках, при выходе на свежий холодный воздух, при смене погодных условий (снег, дождь, барометрические изменения); резкие запахи (аммиак, освежающие аэрозоли, духи, лаки), дым. Продолжается от нескольких минут до 8-9. Купируется принятием селективных b2-адреностимуляторов.
В межприступный период отдышка экспираторного характера. Выдох превышает вдох более чем в 1,2 раза. Сила струи выдыхаемого воздуха при этом, как правило, ослаблена. Чаще всего появляется при умеренных физических нагрузках.
Кашель постоянный, усиливающийся с утра, продуктивный, со скудным количеством трудноотделяемой слизистой вязкой мокроты, чаще по утрам, при отхождении которой больной ощущает облегчение
Слабость, утомляемость, плохой сон.
Анамнез заболевания:
Считает себя больным с детства. С 6-летнего возраста появлялась крапивница при контакте с животными и при употреблении в пищу клубники. В 1985г впервые появились редкие эпизодические приступы удушья, сухой кашель по вечерам без признаков простуды, слезоточивость и чувство жжения в глазах, покраснения глаз, заложенность и выделения из носа. Возникновение первого приступа связывает с длительным контактом с котёнком. Лечился в ЦРБ с диагнозом: атопическая бронхиальная астма, степень лёгкая, персистирующая. Получал селективные b2-адреностимуляторы: беротек, сальбутамол.
В 1987г был госпитализирован ЦРБ с тем же диагнозом для коррекции лечения. Тогда же были проведены скарификационные пробы - положительные на эпидермальные(шерсть) и пищевые(клубника) аллергены. С 1998г появилась постоянная отдышка при физической нагрузке, участились приступы удушья, возникали практически ежедневно: при контакте с аллергеном, днем при выходе на свежий воздух. Ночные приступы, котрые нарушали сон больного, снижали физическую активность. Ночные приступы случались очень часто (чаще 1 раза в неделю). Больной во время приступа принимает вынужденное положение. С 2000 года у больного появился постоянный приступообразный кашель. Обратился с жалобами в КБ. Поставлен диагноз: бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, хронический обструктивный бронхит с вторично измененной реактивностью бронхов, ДН II, обостренного типа. Получил инвалидность II группы, но продолжал подрабатывать.
Настоящее ухудшение состояния отмечает с конца сентября, в течение двух недель, после перенесенного ОРВИ: приступы удушья стали носить постоянный характер. Больной принимает вынужденное положение с фиксированным плечевым поясом (включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры). Речь почти невозможна.
В связи с перечисленными жалобами обратился в поликлинику по месту жительства и был направлен на стационарное лечение.
Анамнез жизни:
Место рождения: Моргунов Сергей Александрович родился в 1967 году в с. Тогул, Тогульского района. Рос и развивался нормально, от своих сверстников в умственном и физическом развитии не отставал.
Трудовой анамнез: Окончил 10 классов средней школы, выучился на водителя в местном ПТУ. В армии не служил. Работал шофером, трактористом, слесарем, последние 3 года подрабатывал электриком. Не работает по инвалидности.
Жилищно-бытовые условия: Жил в коммунальной квартире, затем переехал в отдельную квартиру, где проживает в данный момент с матерью, женой, сыном и младшей дочерью. Обстановка в семье и бытовые условия нормальные. Питается регулярно, 4-5 раза в день, соблюдает строгую диету.
Вредные привычки: Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания: Со слов в детстве не было частых простудных заболеваний, ОРВИ. В 5 лет переболел бронхитом. В 13 лет ветряная оспа. Венерические болезни, туберкулез, гепатит отрицает.
Травмы: Отрицает.
Операции: Отрицает.
Наследственный анамнез: бронхиальная астма у бабушки, тети, дяди.
Аллергологический анамнез: 1. реакции на введение сывороток, вакцин, лекарственных препаратов отрицает.
2. отмечает сезонность (ухудшение состояния поздним летом, осенью).
3. на течение заболевания влияют такие факторы как: холод, физические нагрузки. Приступы возникают по утрам после сна, днем при выходе на свежий воздух.
4. отмечает реакцию на резкие запахи (аммиак), реакция на укусы пчел (повышение температуры, сыпь, зуд), при употреблении в пищу арбуза, винограда - затруднение дыхания.
Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание носит наследственный характер и имеет смешанную природу, т.к. выявлен аллергический фактор (шерсть) и неаллергический (физ. нагрузка, погода).Гемотрансфузионный анамнез: Со слов, переливаний крови или ее компонентов ранее не проводилось.
Общий осмотр:
Состояние в покое относительно удовлетворительное. Выражение лица – спокойное, сознание - ясное, положение - активное, конституция – нормостеник, телосложение правильное. Антропометрические данные:
-рост 170 см;
-вес 74 кг;
-объем грудной клетки 86 см;
-объем талии 75 см;
-объем бедер 92 см;
Кожные покровы:
Цвет – телесный, бледный. Отмечается периорбитальный цианоз, наличие отеков под глазами. Тургор в норме, эластичность и степень влажности нормальные.
Кровоизлияний, расчёсов, язв, пролежней, сосудистых в виде «сосудистых звездочек» или телеангиоэктазий, нет. Видимые опухоли отсутствуют.
Слизистые:
Бледно-розового цвета, влажные, высыпания и выделения отсутствуют. Слизистые зева розовой окраски, влажная высыпаний и налетов нет.
Ногтевые пластинки:
Овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует.
Подкожно жировая клетчатка:
Развит слабо (толщина складки 1 см). Толщина кожной складки в области реберных дуг по парастернальной линии и у нижнего края лопатки – 1,0см., в области пупка толщина жировой складки 1,0см. Отеков нет, подкожные вены малозаметны. Болезненности подкожной жировой ткани при надавливании нет.
Лимфатические узлы:
Подчелюстные – округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью. Кожные покровы над узлами не изменены.
Околоушные, подъязычные, и подмышечные лимфатические узлы не увеличены, болезненность при пальпации отсутствует.
Костно-мышечная система:
Степень развития мускулатуры - нормальная, сила мышц нормальная. Тонус в норме. Болезненность мышц при пальпации отсутствует.
Кости не деформированы, обычной формы; болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет. Позвоночник имеет физиологические изгибы.
Суставы:
Суставы правильной формы, движения активные и пассивные в полном объеме, безболезненные. Гиперемии над суставами нет. Местная температура кожи нормальная.
Позвоночный столб:
Отклонения в саггитальной плоскости отсутствуют. Позвоночный столб имеет физиологические изгибы. Болезненности в позвоночном столбе при движениях не возникает. Пальпация паравертебральных точек безболезненная.
Температура тела:
Температура тела 36,7 С.
Система органов дыхания:
Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободно, крылья носа в акте дыхания не учавствуют. Деформации мягких тканей, покраснения и изъявления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи не обнаружено.
Гортань: Голос громкий, хриплый.
Грудная клетка:
Статический осмотр:
Форма грудной клетки нормостеническая над- и подключичные ямки сглажены; направление ребер косонисходящее, ширина межреберных промежутков < 1см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, располагаются на одном уровне с обеих сторон; эпигастральный угол - прямой. Одышка экспираторного характера, умеренная.
Динамический осмотр:
Тип дыхания брюшной; ритмичное; средней глубины; ЧДД-24мин. Вдох/выдох 1/1,3; движение грудной клетки при дыхании симметричное, отставаний нет, дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.
Пальпация грудной клетки:
Болезненность при пальпации по ходу межреберных нервов, мышц грудной клетки и ребер отсутствует, грудная клетка эластична, резистентность повышена, голосовое дрожание над всей поверхностью легких ослаблено, одинаковое с обеих сторон.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких симметрично определяется коробочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Результаты топографической перкуссии:
Нижние границы легких:
Линия перкуссии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная VI межреберье -
Средняя ключичная VII ребро -
Передняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Средняя подмышечная IX ребро IX ребро
Задняя подмышечная X ребро X ребро
Лопаточная XI ребро XI ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XII гр. Позвонка Остистый отросток XII гр. позвонка
Верхние границы легких:
спереди – на 3,5 см выше ключицы (норма на 3-4 см выше);
сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка (норма на 3-4 см латеральнее);
Ширина полей Кренинга:
Слева - 6 см;
Справа – 6см.
Подвижность нижних легочных краев (см):
Топографическая линия Подвижность нижнего края легкого (см)
Правого Левого
на вдохе на выдохе сумма на вдохе на выдохе сумма
Средняя подмышечная 2 (3-4) 1,5 (3-4) 3,5 (6-8) 2 (3-4) 1,5 (3-4) 3,5 (6-8)
Показатели не соответствуют норме.
Аускультация:
При аускультации над всей поверхностью легочных полей выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным выдохом. Хрипы сухие, рассеянные, свистящие. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон. Крепитации нет.
ДНЕВНИКИ
08.10.2013г
Состояние относительно удовлетворительное, температура тела – 36,5. Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества мокроты, экспираторную одышку. Пульс 78 уд.в мин. АД – 130 и 95 мм.рт.ст. При пальпации снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в лёгких выслушиваются хрипы больше в нижних отделах. Назначена антибактериальная, симптоматическая терапии.
10.10.2013г
Состояние тяжелое. Появляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии.
Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками о край стола, кровати, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна, больной обеспокоен, испуган. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхождения мокроты дыхание становится более легким. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена, на фоне ослабленного дыхания во время вдоха, и особенно на выдохе слышно много сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены.
12.10.2013г
Состояние удовлетворительное, температура тела – 36,3. Жалобы на тупые, ноющие боли в поясничной области слева. Пульс 78 уд.в мин. АД – 150 и 90 мм.рт.ст. При пальпации снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в лёгких выслушиваются хрипы больше в нижних Назначен бронходилататор Rp.: «Atrovent» по 2 дозы аэрозоля 3 раза\сут.
Синдромы и составляющие их симптомы:
Синдром бронхоспастический (ведущий при бронхиальной астме). Сущность: сужение просвета мелких бронхов вследствие спазма их гладкой мускулатуры при повышении чувствительности и реактивности бронхов к действию различных физико-химических факторов. Основной клинической чертой синдрома является внезапность (приступообразность) развития бронхоспазма, на фоне которого вторично развиваются воспалительный отек слизистой преимущественно мелких бронхов и дискриния.
Синдром бронхиальной обструкции:
Симптомы:
- постоянный кашель со слизистой, слизисто-гнойной мокротой, иногда в виде сгустков или "слепков бронхов".
- постоянная одышка экспираторного характера;
- пальпаторно: отсутствие локального изменения голосового дрожания;
- перкуторно: коробочный перкуторный тон;
Синдром эмфиземы легких:
Сущность: избыточное содержание воздуха в легких, сопровождающееся увеличением их размеров вследствие перерастяжения патологически измененных альвеол. Обязательным морфологическим субстратом эмфиземы является деструкция межальвеолярных перегородок. Вследствие этого увеличивается остаточный объем выдох.
Симптомы:
- при осмотре выявляется эмфизематозная грудная клетка;
- пальпаторно: ослабление голосового дрожания над симметричными участками легких;
- перкуторно: при сравнительной перкуссии: коробочный перкуторный тон над всей поверхностью легких, при топографической перкуссии - расширение границ легких, уменьшение дыхательной экскурсии нижнего легочного края;
- аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание по всей поверхности легких.
Клинико-анамнестического синдром:
Симптомы:
- Приступ вызывается при атопическом механизме вдыханием аллергена. Перед приступом удушья больные ощущают ауру в виде першения в горле, стеснения в груди, кожного зуда, в конце приступа удушья возникает кашель с отделением вязкой стекловидной мокроты.
- ослабление дыхания, уменьшение хрипов и развитие картины "немого легкого" при длительно некупированном синдроме бронхоспазма характерно для развития астматического статуса.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Атопическая бронхиальная астма
Присоединяется хронический обструктивный бронхит
ДН обструктивного типа
Эмфизема легкого
ДН смешанного типа
Предупреждение дальнейших Хроническое легочное
осложнений заболевания сердце
в чем и заключается лечение
Хроническая сердечная
недостаточность
ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Режим общий
Стол 15
Бронходилататоры:
Rp.: «Serevent» 50 мкг 2 вдоха 2 раза/сут
Небулайзеротерапия, комбинированным с бронхораширяющим препаратом, содержащим в2 – адреномиметик и м – холиниблокатор – «Berodual» 2 - 4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее каждые 1 – 4 часа по потребности. Поддерживающая терапия 1-2 вдоха через 4 – 6 ч, через 6 - 8 ч.
Параллельно с бронходилататорами
Rp.: Tab.Prednisoloni 0.005 по схеме 3 таб в 7 утра и 2 таб в 11 утра 14 дней внутрь. После стабилизации состояния постепенно снижать по 1\2 таб, затем 2\3 таб в течении 3-4 дней.
Антибактериальная терапия:
Rp.: Tab. «Macropen» 400 мг по 1 таб 3 раза в день.
Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненном кислородом через канюли
Мукорегуляторная терапия
Rp.: «Lasolvan» 100 мл – по 1 чайной ложке 2 раза в день.
Физиопроцедуры. ЛФК.

Приложенные файлы

  • docx 664896
    Размер файла: 52 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий