Почечная недостаточность


Почечная недостаточность – патологическое состояние, которое встречается при различных заболеваниях и характеризуется нарушением всех функций почек.
Цифры и факты:
Почечная недостаточность – это не какая-либо определенная болезнь. Это патологическое состояние, которое может сопутствовать разным заболеваниям, в том числе тем, причина которых находится вне почек.
В зависимости от скорости нарастания патологических изменений, различают острую и хроническую почечную недостаточность.
Острая почечная недостаточность ежегодно возникает у 200 из 1 000 000 жителей Европы.
Более чем в половине случаев острая почечная недостаточность связана с травмой почек или с перенесенными операциями. За последние годы в 6-8 раз выросло число пациентов, у которых нарушение функции почек возникло из-за неправильного применения лекарственных препаратов.
Распространенность хронической почечной недостаточности – 600 случаев на 1 000 000 жителей Европы в год.
Когда-то основной причиной хронической почечной недостаточности был гломерулонефрит. Сейчас на первое место вышли сахарный диабет и артериальная гипертония.
В Африке самая частая причина хронического нарушения функции почек – паразитарные и вирусные заболевания.
Особенности анатомии и функции почек
Почка человека – парный орган, расположенный в поясничной области по бокам от позвоночного столба и внешне имеющий форму боба фасоли. Правая почка находится немного ниже, так как над ней расположена печень.
Почка является органом мочевыделительной системы. Её главная функция – образование мочи.
Это происходит следующим образом:
Кровь, поступающая в сосуды почки из аорты, достигает клубочка из капилляров, окруженного специальной капсулой (капсула Шумлянского-Боумана). Под большим давлением жидкая часть крови (плазма) с растворенными в ней веществами просачивается в капсулу. Так образуется первичная моча.
Затем первичная моча движется по системе извитых канальцев. Здесь вода и необходимые организму вещества всасываются обратно в кровь. Образуется вторичная моча. По сравнению с первичной она теряет в объеме и становится более концентрированной, в ней остаются только вредные продукты обмена: креатин, мочевина, мочевая кислота.
Из системы канальцев вторичная моча поступает в почечные чашечки, затем в лоханку и в мочеточник.
Функции почек, которые реализуются при помощи образования мочи:
Выделение из организма вредных продуктов обмена.
Регуляция осмотического давления крови.
Продукция гормонов. Например, ренина, который участвует в регуляции кровяного давления.
Регуляция содержания различных ионов в крови.
Участие в кроветворении. Почки выделяют биологически активное вещество эритропоэтин, который активирует образование эритроцитов (красных кровяных телец).
При почечной недостаточности все эти функции почек нарушаются.
Причины почечной недостаточности
Причины острой почечной недостаточности
Классификация острой почечной недостаточности, в зависимости от причин:
Преренальная. Обусловлена нарушением почечного кровотока. В почку не поступает достаточного количества крови. В результате нарушается процесс образования мочи, в почечной ткани возникают патологические изменения. Встречается примерно у половины (55%) больных.
Ренальная. Связана с патологией почечной ткани. Почка получает достаточное количество крови, но не может образовать мочу. Встречается у 40% больных.
Постренальная. Моча в почках образуется, но не может оттекать из-за препятствия в мочеиспускательном канале. Если препятствие возникнет в одном мочеточнике, то функцию пораженной почки возьмет на себя здоровая – почечная недостаточность не возникнет. Это состояние возникает у 5% пациентов.

На картинке: A – преренальная почечная недостаточность; B – постренальная почечная недостаточность; C – ренальная почечная недостаточность.
Причины острой почечной недостаточности:
Преренальная
Состояния, при которых сердце перестает справляться со своими функциями и прокачивает меньше крови: аритмии, сердечная недостаточность, сильные кровотечения, тромбоэмболия легочной артерии.
Резкое падение артериального давления: шок при генерализованных инфекциях (сепсис), тяжелые аллергические реакции, передозировка некоторых лекарств.
Обезвоживание: сильная рвота, диарея, ожоги, применение чрезмерных доз мочегонных препаратов.
Цирроз и другие заболевания печени: при этом нарушается отток венозной крови, возникают отеки, нарушается работа сердечно-сосудистой системы и кровоснабжение почек.
Ренальная
Отравления: ядовитые вещества в быту и в промышленности, укусы змей, насекомых, тяжелые металлы, чрезмерные дозы некоторых лекарственных препаратов. Попав в кровоток, токсичное вещество достигает почек и нарушает их работу.
Массивное разрушение эритроцитов и гемоглобина при переливании несовместимой крови, малярии. При этом происходит повреждение почечной ткани.
Поражение почек антителами при аутоиммунных заболеваниях, например, при миеломной болезни.
Поражение почек продуктами обмена при некоторых заболеваниях, например, солями мочевой кислоты при подагре.
Воспалительный процесс в почках: гломерулонефрит, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.
Повреждение почек при заболеваниях, сопровождающихся поражением почечных сосудов: склеродермии, тромбоцитопенической пурпуре и др.
Травма единственной почки (если вторая по каким-либо причинам не функционирует).
Постренальная
Опухоли простаты, мочевого пузыря, других органов малого таза.
Повреждение или случайная перевязка во время операции мочеточника.
Закупорка мочеточника. Возможные причины: тромб, гной, камень, врожденные пороки развития.
Нарушение мочеиспускания, вызванное применением некоторых лекарственных препаратов.
Причины хронической почечной недостаточности
Врожденные и наследственные заболевания почек.
Поражение почек при хронических заболеваниях: подагра, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, ожирение, метаболический синдром, цирроз печени, системная красная волчанка, склеродермия и пр.
Различные заболевания мочевыделительной системы, при которых происходит постепенное перекрытие мочевыводящих путей: мочекаменная болезнь, опухоли и др.
Болезни почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит.
Неправильное применение, передозировка лекарственных препаратов.
Хронические отравления различными токсическими веществами.
Симптомы почечной недостаточности
Симптомы острой почечной недостаточности
Симптомы острой почечной недостаточности зависят от стадии:
начальная стадия;
стадия уменьшения суточного объема мочи менее 400 мл (олигурическая стадия);
стадия восстановления объема мочи (полиурическая стадия);
стадия полного восстановления.
СтадияСимптомы
НачальнаяНа этой стадии как таковой почечной недостаточности пока еще нет. Человека беспокоят симптомы основного заболевания. Но нарушения в почечной ткани уже происходят.
ОлигурическаяНарастает нарушение функции почек, уменьшается количество мочи. За счет этого в организме задерживаются вредные продукты обмена, возникают нарушения водно-солевого баланса.
Симптомы:
уменьшение суточного объема мочи менее 400 мл;
слабость, вялость, заторможенность;
снижение аппетита;
тошнота и рвота;
подергивания мышц (из-за нарушения содержания ионов в крови);
одышка;
учащенное сердцебиение;
аритмии;
боли в животе;
у некоторых больных возникает язва и желудочно-кишечное кровотечение;
инфекции мочевыделительной, дыхательной системы, брюшной полости на фоне ослабления организма.
Эта стадия острой почечной недостаточности является самой тяжелой и может продолжаться от 5 до 11 суток.
ПолиурическаяСостояние больного нормализуется, количество мочи увеличивается, как правило, даже больше нормального. На этой стадии может развиваться обезвоживание организма, инфекции.
Полного восстановленияОкончательное восстановление функций почек. Обычно продолжается от 6 до 12 месяцев. Если во время острой почечной недостаточности из работы была выключена большая часть почечной ткани, то полное восстановление невозможно.
Симптомы хронической почечной недостаточности
На начальной стадии хроническая почечная недостаточность не имеет проявлений. Больной чувствует себя относительно нормально. Обычно первые симптомы появляются в том случае, если свои функции перестают выполнять 80%-90% ткани почки. Но до этого времени можно установить диагноз, если провести обследование.
Обычно первыми появляются общие симптомы: вялость, слабость, повышенная утомляемость, частое недомогание.
Нарушается выделение мочи. В сутки её образуется больше, чем положено (2-4 л). Из-за этого может развиваться обезвоживание. Отмечается учащенное мочеиспускание по ночам. На поздних стадиях хронической почечной недостаточности количество мочи резко уменьшается – это плохой признак.
Тошнота и рвота.
Подергивания мышц.
Кожный зуд.
Сухость и ощущение горечи во рту.
Боли в животе.
Диарея.
Носовые, желудочные кровотечения из-за снижения свертываемости крови.
Кровоизлияния на коже.
Повышенная восприимчивость к инфекциям. Такие пациенты часто страдают респираторными инфекциями, пневмонией.
На поздней стадии: состояние ухудшается. Возникают приступы одышки, бронхиальной астмы. Больной может терять сознание, впасть в кому.
Симптомы при хронической почечной недостаточности напоминают таковые при острой почечной недостаточности. Но они нарастают более медленно.
Диагностика почечной недостаточности
Метод диагностикиОстрая почечная недостаточностьХроническая почечная недостаточность
Общий анализ мочиВ общем анализе мочи при острой и хронической почечной недостаточности можно выявить:
изменение плотности мочи, в зависимости от причины нарушения функции почек;
небольшое количество белка;
эритроциты при мочекаменной болезни, инфекции, опухоли, травме;
лейкоциты – при инфекциях, аутоиммунных заболеваниях.
Бактериологическое исследование мочиЕсли нарушение функции почек было вызвано инфекцией, то возбудитель будет обнаружен во время исследования.
Также этот анализ позволяет выявить инфекцию, которая возникла на фоне почечной недостаточности, определить чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам.
Общий анализ кровиПри острой и хронической почечной недостаточности в общем анализе крови выявляются изменения:
повышение количества лейкоцитов, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – признак инфекции, воспалительного процесса;
снижение количества эритроцитов и гемоглобина (анемия);
снижение количества тромбоцитов (обычно небольшое).
Биохимический анализ кровиПомогает оценить патологические изменения в организме, обусловленные нарушением функции почек.
В биохимическом анализе крови при острой почечной недостаточности можно выявить изменения:
снижение или повышение уровня кальция;
снижение или повышение уровня фосфора;
снижение или повышение содержания калия;
повышение уровня магния;
повышение концентрации креатина (аминокислоты, которая участвует в энергетическом обмене);
снижение pH (закисление крови).
При хронической почечной недостаточности в биохимическом анализе крови обычно выявляются изменения:
повышение уровня мочевины, остаточного азота крови, креатинина;
повышение уровня калия и фосфора;
снижение уровня кальция;
снижение уровня белка;
повышение уровня холестерина – признак атеросклероза сосудов, который привел к нарушению почечного кровотока.
ультразвуковое исследование (УЗИ);
компьютерная томография (КТ);
магнитно-резонансная томография (МРТ).
Эти методы позволяют осмотреть почки, их внутреннюю структуру, почечные чашечки, лоханки, мочеточники, мочевой пузырь.
При острой почечной недостаточности КТ, МРТ и УЗИ чаще всего применяют для поиска причины сужения мочевыводящих путей.
Ультразвуковая допплерографияУльтразвуковое исследование, во время которого можно оценить кровоток в сосудах почек.
Рентгенография грудной клеткиПрименяется для выявления нарушений со стороны дыхательной системы, некоторых заболеваний, которые могут являться причиной почечной недостаточности.
Хромоцистоскопия
Пациенту внутривенно вводят вещество, которое выделяется через почки и окрашивает мочу.
Затем проводят цистоскопию – осмотр мочевого пузыря при помощи специального эндоскопического инструмента, введенного через мочеиспускательный канал.
Хромоцистоскопия – простой, быстрый и безопасный метод диагностики, который часто применяют во время неотложных ситуаций.
Биопсия почкиВрач получает фрагмент почечной ткани и отправляет для изучения под микроскопом в лабораторию. Чаще всего это делают при помощи специальной толстой иглы, которую врач вводит в почку через кожу.
К биопсии прибегают в сомнительных случаях, когда не удается установить диагноз.
Электрокардиография (ЭКГ)Это исследование обязательно проводят всем больным с острой почечной недостаточностью. Оно помогает выявить нарушения со стороны сердца, аритмию.
Проба Зимницкого Пациент собирает всю мочу в течение суток в 8 ёмкостей (каждая на 3 часа). Определяют её плотность и объём. Врач может оценить состояние функции почек, соотношение дневного и ночного объемов мочи.
Лечение почечной недостаточности
Острая почечная недостаточность требует немедленной госпитализации пациента в нефрологический стационар. Если больной находится в тяжелом состоянии – его помещают в отделение реанимации. Терапия зависит от причин нарушения функций почек.
При хронической почечной недостаточности терапия зависит от стадии. На начальной стадии проводится лечение основного заболевания – это поможет предотвратить выраженные нарушения функции почек и проще справиться с ними впоследствии. При уменьшении количества мочи и появлении признаков почечной недостаточности необходимо бороться с патологическими изменениями в организме. А во время периода восстановления нужно устранить последствия.
Направления лечения при почечной недостаточности:
Направление леченияМероприятия
Устранение причин преренальной острой почечной недостаточности.
При большой кровопотере – переливание крови и кровезаменителей.
При потере большого количества плазмы – введение через капельницу физиологического раствора, раствора глюкозы и других препаратов.
Борьба с аритмией – антиаритмические препараты.
При нарушении работы сердечно-сосудистой системы – сердечные препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию.
Устранение причин ренальной острой почечной недостаточности
При гломерулонефрите и аутоиммунных заболеваниях – введение глюкокортикостероидов (препаратов гормонов коры надпочечников), цитостатиков (препаратов, подавляющих иммунитет).
При артериальной гипертонии – препараты, снижающие уровень артериального давления.
При отравлениях – применение методов очистки крови: плазмафереза, гемосорбции.
При пиелонефрите, сепсисе и других инфекционных заболеваниях – применение антибиотиков, противовирусных препаратов.
Устранение причин постренальной острой почечной недостаточностиНеобходимо устранить препятствие, которое мешает оттоку мочи (опухоли, камня и др.) Чаще всего для этого требуется хирургическое вмешательство.

Устранение причин хронической почечной недостаточностиЗависит от основного заболевания.

Меры борьбы с нарушениями, которые возникают в организме при острой почечной недостаточности
Устранение нарушений водно-солевого баланса
В стационаре врач должен внимательно следить за тем, сколько жидкости получает и теряет организм больного. Для восстановления водно-солевого баланса внутривенно через капельницу вводят различные растворы (натрия хлорид, кальция глюконат и др.), причем, их общий объем должен превышать потери жидкости на 400-500 мл.
При задержке жидкости в организме назначают мочегонные препараты, обычно фуросемид (лазикс). Врач подбирает дозировку индивидуально.
Для улучшения притока крови к почкам применяют допамин.
Борьба с закислением кровиВрач назначает лечение в случае, когда кислотность (pH) крови опускается ниже критического значения – 7,2.
Внутривенно вводят раствор натрия бикарбоната, пока его концентрация в крови не повысится до определенных значений, а pH не поднимется до 7,35.
Борьба с анемиейПри снижении уровня эритроцитов и гемоглобина в крови врач назначает переливания крови, эпоэтин (препарат, являющийся аналогом почечного гормона эритропоэтина и активирующий кроветворение).
Гемодиализ, перитонеальный диализГемодиализ и перитонеальный диализ – методы очищения крови от различных токсинов и нежелательных веществ.
Показания при острой почечной недостаточности:
Обезвоживание и закисление крови, которые не удается устранить при помощи медикаментозных препаратов.
Поражение сердца, нервов и головного мозга в результате выраженного нарушения функций почек.
Тяжелые отравления аминофиллином, солями лития, ацетилсалициловой кислотой и другими веществами.
При гемодиализе кровь пациента пропускают через специальный аппарат – «искусственную почку». В нем есть мембрана, при помощи которой происходит фильтрация крови и её очищение от вредных веществ.
При перитонеальном диализе раствор для очищения крови вводят в брюшную полость. В результате разницы в осмотическом давлении он забирает в себя вредные вещества. Затем его удаляют из живота или заменяют на новый.
Пересадка почкиТрансплантация почки осуществляется при хронической почечной недостаточности, когда в организме больного возникают тяжелые нарушения, и становится ясно, что помочь больному другими способами не получится.
Почку берут от живого донора или трупа.
После пересадки проводят курс терапии препаратами, подавляющими иммунитет, чтобы не произошло отторжение донорской ткани.
Диета при острой почечной недостаточности
Необходимо снизить количество белка в рационе, так как продукты его обмена оказывают дополнительные нагрузки на почки. Оптимальное количество – от 0,5 до 0,8 г на каждый килограмм массы тела в сутки.
Для того чтобы организм больного получал необходимое количество калорий, он должен получать пищу, богатую углеводами. Рекомендуются овощи, картофель, рис, сладкое.
Соль нужно ограничивать только в том случае, если она задерживается в организме.
Оптимальное потребление жидкости – на 500 мл больше того количество, которое организм теряет в течение суток.
Больному следует отказаться от грибов, орехов, бобовых – они также являются источниками большого количества белка.
Если повышен уровень калия в крови – исключить виноград, курагу, изюм, бананы, кофе, шоколад, жареный и печеный картофель.
Прогноз при почечной недостаточности
Прогноз при острой почечной недостаточности
В зависимости от тяжести течения острой почечной недостаточности и наличия осложнений, погибают от 25% до 50% больных.
Наиболее частые причины гибели:
Поражение нервной системы – уремическая кома.
Тяжелые нарушения кровообращения.
Сепсис – генерализованная инфекция, «заражение крови», при котором страдают все органы и системы.
Если острая почечная недостаточность протекает без осложнений, то полное восстановление функции почек наступает примерно у 90% больных.
Прогноз при хронической почечной недостаточности
Зависит от заболевания, на фоне которого произошло нарушение функции почек, возраста, состояния организма больного. С тех пор как стали применять гемодиализ и трансплантацию почки, гибель пациентов стала происходить реже.
Факторы, которые ухудшают течение хронической почечной недостаточности:
атеросклероз;
артериальная гипертония;
неправильная диета, когда в пище содержится много фосфора и белка;
высокое содержание белка в крови;
повышение функции паращитовидных желез.
Факторы, которые могут спровоцировать ухудшение состояния больного с хронической почечной недостаточностью:
травма почек;
инфекция мочевыделительной системы;
обезвоживание.
Профилактика хронической почечной недостаточности
Если своевременно начать правильное лечение заболевания, способного привести к хронической почечной недостаточности, то функция почек может не пострадать или, как минимум, её нарушение будет не таким тяжелым.
Некоторые лекарственные препараты обладают токсичностью по отношению к почечной ткани и способны привести к хронической почечной недостаточности. Не стоит принимать никакие препараты без назначения врача.
Чаще всего почечная недостаточность развивается у людей, страдающих сахарным диабетом, гломерулонефритом, артериальной гипертонией. Таким пациентам нужно постоянно наблюдаться у врача, своевременно проходить обследования.

Анализ мочи при почечной недостаточности
Диагностика хронической почечной недостаточности основывается на сборе анамнеза, данных клинического осмотра и результатах лабораторных и инструментальных исследований.
Лабораторная диагностика ХПН
Анализ мочи - определяется плотность(удельный вес) и кислотность(PH) пробы мочи, наличие и уровень содержания крови, глюкозы и др, что помогает в диагностике ХПН. Удельный вес - это показатель, который дает информацию о способности почки концентрировать мочу. Почки у больных кошек не концентрируют мочу в нужной степени, и поэтому низкий удельный вес показывает на наличие почечной недостаточности. Относительная плотность мочи имеет нормальный диапазон 1,015 – 1,060, но только концентрация мочи выше, чем 1,020, может быть твердым доказательством нормального функционирования почек. Хотя считается. что специфическое снижение удельного веса мочи происходит до того, как поднимется уровень креатинина, некоторые кошки при начальной стадии заболевания имеют значения выше 1,020 из-за высокой концентрационной способности у кошек.
Посев и определение чувствительности в диагностике ХПН
Почечная недостаточность часто возникает как результат инфекционного процесса в почках и для исключения наличия инфекции необходимо сделать бактериологический посев мочи и определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам.
Клинический анализ крови при диагностике ХПН
По результатам клинического анализа крови можно выявить наличие воспалительного процесса, и степень развившейся анемии.
Биохимический анализ крови
Самым важным признаком развития почечной недостаточности является увеличение показателей мочевины и креатинина в крови, что является основным при диагностике ХПН. Концентрация креатинина более всего показательна, т.к. он является частью остаточного азота и выводится из организма с мочой происходит путем гломерулярной фильтрации и обратного всасывания в почечных канальцах не происходит. Мочевина не относится к первичным уремическим токсинам. но ее количество в сыворотке крови взаимосвязано со степенью выраженности клинических признаков уремии. Степень гиперфосфатемии меняется, параллельно с увеличением концентрации мочевины и является неблагоприятным признаком.
Рентгенологическое исследование: можно определить изменение размеров почек.
Ультразвуковое исследование выявляет изменение размеров почек, увеличение эхогенности, поликистоз. У многих кошек с ХПН выявляется повышение артериального давления. Для контроля этого симптома проводится измерение артериального давления и исследование глазного дна.
Биопсия как способ диагностики ХПН
В случае, когда необходимо получить информацию о состоянии ткани почек, проводится диагностика ХПН с помощью биопсии. Однако данный метод может оказаться травматичной процедурой. Если биопсия все таки необходима, заранее делается коагулограмма крови. При проведении исследования может потребоваться применение анестезии. При гистологическом исследовании ткани почек у больных кошек самым частым результатом является выявление хронического интерстициального фиброза. При этом почки плотные, размер их уменьшен, при пальпации через брюшную стенку поверхность бугристая. Хронический интерстициальный фиброз - это морфологический диагноз, поэтому он не специфичен для того или иного заболевания, скорее всего это общий результат конечной стадии хронической почечной недостаточности.
Прогноз ХПН
При ХПН потеря почечной функции необратима. Прогноз ХПН зависит от работы почек - уровня креатинина и мочевины в крови ,клубочковой фильтрации. Животные в стадии декомпенсации могут жить долго и с хорошим качеством жизни, это зависит от усилий владельца при проведении лечения и наблюдения за животным. Все метаболические и клинические отклонения у кошки с подозрением на хроническую почечную недостаточность должны быть выявлены на самой ранней стадии развития заболевания. Это даст в последствии хорошие прогнозы ХПН при лечении. Но эти отклонения, к сожалению часто остаются на скрытом уровне в течение недель или даже нескольких месяцев, прежде чем животное пройдет обследование у ветеринарного врача. Контроль и терапия на ранних стадиях легче осуществляется, чем лечение животных с развившимися клиническими симптомами. Даже поддерживающая терапия строго индивидуальна и основана на результатах клинического осмотра и лабораторных исследований кошки. Чтобы обеспечить хороший прогноз ХПН обследование больного животного необходимо проводить каждые 2-6 месяцев или чаще, если у них выявляются признаки ухудшения общего состояния.
Почечная недостаточность
Почечная недостаточность — это такое состояние почек, при котором почки не способны адекватно выполнять свои функции образования и вывода из организма мочи.
Данная патология вызывает разбалансировку всех видов обмена веществ в организме: водного, солевого, азотистого и других. Экстремальная зашлакованность постепенно выводит из строя все системы жизнедеятельности человека.
Существует два вида почечной недостаточности: острая и хроническая.
Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность возникает при непредвиденных остронегативных воздействиях на почки, таких как шок, отравление бытовыми или природными ядами, инфекции, пиелонефрит, травма мочеполовой системы.
Стадии острой почечной недостаточности:
Начальная — от начала действия причины заболевания до первых симптомов.
Олигоанурическая — заметное снижение мочеотделения. У пациента наблюдается вялость, повышение давления, отеки, рост содержания белка в крови.
Восстановительная — восстановление выделительной функции почек и последовательная реабилитация всех систем организма. Продолжительность — порядка 14-ти дней.
Выздоровление — полный возврат почек к тому состоянию, в котором они находились до заболевания. Длится до года.
Хроническая почечная недостаточность
Это прогрессирующая утрата почкой способности выполнять свои функции. К данной патологии приводит деструкция почки под влиянием патогенных процессов (сахарный диабет, врожденные и приобретенные болезни почек).
Стадии хронической почечной недостаточности:
Латентная — пациент жалуется на слабость, биохимия крови показывает несущественные отклонения от нормы.
Компенсированная — ощутимы нарушения в составах крови и мочи.
Интермиттирующая — у пациента желтеет кожа, дрожат руки, отсутствует аппетит, беспокоят тошнота, рвота и привкус во рту. В крови четко определяются белок, мочевина, креатинин. Бывают временные улучшения.
Терминальная — ухудшается самочувствие пациента, мочеотделение снижается до полного отсутствия, снижается иммунитет, наступает полная интоксикация организма и необратимые сбои в работе всех систем.
Признаки и диагностика почечной недостаточности
В дополнение к вышесказанному перечислим основные симптомы почечной недостаточности, заметив которые необходимо немедленно обратиться к врачу:
сниженное мочеотделение;
повышенное артериальное давление;
быстрая утомляемость;
тошнота, рвота, диарея;
бледность, отечность;
плохой аппетит;
учащенное сердцебиение.
Для диагностики почечной недостаточности врачу-нефрологу требуется ряд лабораторных исследований.
Анализы при почечной недостаточности:
общий анализ крови;
анализ биохимического состава крови;
анализ мочи;
проба Реберга-Тореева (исследование крови и мочи);
биопсия почек;
УЗИ почек.
ДИАГНОСТИКА В общем анализе крови отмечаются нарастающая анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При биохимическом исследовании в крови постепенно нарастают признаки уремии, повышение уровня мочевины, мочевой кислоты, отмечается гиперазотемия. Характерно нарушение белкового обмена (диспротеинемия, гиперлипидемия). Нарушение водно-электролитного и фосфорно-кальциевого обмена проявляется в виде гипокальциемии, гиперкалиемии, повышения уровня фосфора и магния в крови. Также может наблюдаться колебание содержания ионов натрия в плазме крови от гипонатриемии до гипернатриемии. Пониженное содержание натрия, как и калия, может наблюдаться в полиурическую фазу в результате его чрезмерной потери. В общем анализе мочи в терминальной стадии отмечаются протеинурия (суточная протеинурия составляет более 3,5 г/л) и гематурия. В диагностике нефрогенного отека легких большое значение имеет рентген легких. При этом обнаруживаются центрально расположенные затемнения и свободная периферическая зона легких. При ЭКГ нарушения водно-электролитного баланса проявляются в виде нарушения ритма и других характерных изменений. Основными признаками обострения процесса являются: нефротический синдром, олигоурия или анурия, чуть увеличенные или нормальные размеры почек (по данным ультразвукового исследования). Кроме этого, отмечаются повышенная температура тела, дизурические расстройства, увеличение лейкоцитов в моче, появление активных лейкоцитов.
ИзогипостенурияpH менее 5ПротеинурияГематурияВосковидные цилиндры
1. Общий анализ крови показывает анемию (снижение гемоглобина и эритроцитов), признаки воспаления (ускорение СОЭ – скорости оседания эритроцитов, умеренное увеличение количества лейкоцитов), склонность к кровотечению (снижение количества тромбоцитов).2. Биохимические анализы крови – увеличение уровня продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, остаточного азота в крови), нарушение электролитного обмена (повышение уровня калия, фосфора и снижение кальция), уменьшается общий белок в крови, гипокоагуляция (снижение свертываемости крови), повышение в крови холестерина, общих липидов.3. Анализ мочи – протеинурия (появление белка в моче), гематурия (появление эритроцитов в моче более 3 в поле зрения при микроскопии мочи), цилиндрурия (указывает на степень поражения почек). 4. Проба Реберга – Тореева проводится для оценки выделительной функции почек. С помощью этой пробы рассчитывают скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Именно этот показатель является основным для определения степени почечной недостаточности, стадии заболевания, так как именно он отображает функциональное состояние почек.
В настоящий момент для определения СКФ используются не только пробой Реберга-Тореева но и  специальными расчетными методами, в которых учитывается возраст, вес тела, пол, уровень креатинина крови.
Необходимо отметить, что в настоящее время вместо термина ХПН, считающегося устаревшим и характеризующим лишь факт необратимого нарушения функции почек, применяется термин ХБП (хроническая болезнь почек) с обязательным указанием стадии. При этом следует особо подчеркнуть, что установление наличия и стадии ХБП ни в коем случае не заменяет постановку основного диагноза.
Стадии заболевания:
ХБП (хроническая болезнь почек) I: поражение почек с нормальной или повышенной СКФ (скоростью клубочковой фильтрации) (90 мл/мин/1,73 м2). Хронической почечной недостаточности нет;ХБП ІІ: поражение почек с умеренным снижением СКФ (60-89 мл/мин/1,73 м2). Начальная стадия ХПН.ХБП ІІІ: поражение почек со средней степенью снижения СКФ (30-59 мл/мин/1,73 м2). ХПН компенсированная;ХБП ІV: поражение почек со значительной степенью снижения СКФ (15-29 мл/мин/1,73 м2). ХПН декомпенсированная (не компенсируется);ХБП V: поражение почек с терминальной  ХПН (< 15 мл/мин/1,73 м2).
Инструментальные исследования.
1. Ультразвуковое исследование мочевыводящей системы с импульсной допплерометрией (определения почечного кровотока). Проводят для диагностики хронических заболеваний почек, и позволяет оценить тяжесть поражения почек.2. Пункционная биопсия почек. Исследование ткани почки позволяет поставить точный диагноз, определить вариант течения заболевания, оценить степень поражения почки. На основании этой информации делают вывод о прогнозе течения заболевания и подбора метода лечения.3. Рентгенологические (обзорные, контрастные) исследование почек проводят на этапе диагностики и только больным с I – II степенью почечной недостаточностью.

Анурия как правило, свидетельствует о полной обструкции мочевых путей , хотя может встретиться и при тяжелой преренальной ОПН или ренальной ОПН . Значительные колебания диуреза говорят о непостоянной обструкции; при частичной обструкции возможна полиурия из-за нарушения концентрационной функции почек.
Мочевой осадок при преренальной ОПН беден клетками; характерны почти прозрачные гиалиновые цилиндры - они образуются в концентрированной канальцевой жидкости из белка Тамма-Хорсфолла , который секретируется эпителием петли Генле, и других нормальных компонентов мочи. Скудный осадок мочи характерен и для постренальной ОПН , однако если обструкция вызвана увеличением предстательной железы или мочевые пути обтурированы изнутри, то нередки гематурия и лейкоцитурия . Эпителиальные и грязно-коричневые зернистые цилиндры свидетельствуют о некрозе канальцевого эпителия, то есть скорее всего об ишемической ОПН или токсической ОПН . Как правило, одновременно в моче находят эритроциты и небольшое (меньше 1 г/сут) количество белка - это так называемая канальцевая протеинурия, следствие нарушенной реабсорбции белка в проксимальных канальцах. В 20-30% случаев ишемической и токсической ОПН цилиндры не находят, поэтому их отсутствие не исключает этот диагноз. Эритроцитарные цилиндры указывают на повреждение клубочков, реже - на острый интерстициальный  нефрит ; лейкоцитарные зернистые цилиндры и беспигментные зернистые цилиндры - на интерстициальный нефрит . Широкие зернистые цилиндры характерны для ХПН , вероятно, их образование связано с интерстициальным фиброзом и расширением канальцев.
Эозинофилурия (более 5% от общего числа лейкоцитов) при окраске по Ханселу обнаруживается примерно в 90% случаев аллергического интерстициального нефрита , вызванного антибактериальными средствами , однако, если заболевание вызвано НПВС , эозинофилурия может отсутствовать. Эозинофилурия характерна и для ОПН, вызванной атероэмболией.
Обилие полиморфных кристаллов мочевой кислоты - признак острой мочекислой нефропатии ; в небольшом количестве их находят и при преренальной ОПН . Октаэдрические кристаллы оксалатов ("почтовые конверты") и игольчатые кристаллы гиппуратов указывают на возможное отравление этиленгликолем .Небольшая протеинурия (меньше 1 г/сут) часто встречается при остром канальцевом некрозе ; это результат нарушения реабсорбции белка в проксимальных канальцах и вымывания белка из разрушенных клеток (канальцевая протеинурия). Более высокая протеинурия возникает при повреждении фильтрационного барьера (клубочковая протеинурия) и при миеломной болезни - за счет экскреции легких цепей иммуноглобулинов . В последнем случае протеинурию невозможно выявить с помощью обычных тест- полосок (они реагируют на альбумин) - необходимы проба с сульфосалициловой кислотой или иммуноэлектрофорез.
Высокая протеинурия часто (80% случаев) встречается при сочетании аллергического интерстициального нефрита и болезни минимальных изменений на фоне лечения НПВС . Сходный синдром вызывают ампициллин , рифампицин и интерферон альфа .
Гемоглобинурию и миоглобинурию следует заподозрить, если тест- полоски дают резко положительную реакцию на гемоглобин, а эритроциты в моче отсутствуют, либо если гемоглобин обнаруживается в центрифугированной моче.
Билирубинурия - симптом гепаторенального синдрома .


Приложенные файлы

  • docx 6117574
    Размер файла: 32 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий