Заявление на возврат денег, неиспользованных на Электронном кошельке (при возврате карты или ошибочном пополнении)


Оператору сервиса автоматизированной оплаты
проезда по электронному
транспортному приложению «Стриж»
ООО «Транспортные информационные системы»
ЗАЯВЛЕНИЕ №___от «___»___________ 2017 года
о возврате перевода
Плательщик ______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. Плательщика - физического лица, дата рождения )Контактный телефон Плательщика: ___________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: Серия: Номер: Дата выдачи: Кем выдан:
Код подразделения:
Мною совершен перевод денежных средств в пользу: ПАО «Ижкомбанк» пополнение электронного транспортного приложения «Стриж» № (UID)
чек № от (число, месяц, год)
Прошу вернуть остаток денежных средств с электронного кошелька на сумму
__________________________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
по следующим реквизитам:
Получатель:
Фамилия Имя Отчество
ИНН:
Расчётный счёт:
Наименование банка получателя:
БИК банка получателя.
Платежные документы в количестве _____ (____________) документов прилагаются.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие ООО «ТИС» на обработку, сбор, передачу, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и уничтожение в документальной и/или электронной форме моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; пол; гражданство; паспортные данные, адрес места жительства, дата регистрации по месту жительства; номер телефона; идентификационный номер налогоплательщика, которые относятся к вопросу указанному в настоящем заявлении.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).
Плательщик « » 201 года
подпись ФИО дата заполнения
Работник, принявший заявление (штамп и подпись)

Приложенные файлы

  • docx 3761217
    Размер файла: 20 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий