Neonatologia_4_kurs_SRS_3 Желтухи с неконьюгированной гипербилирубинемией у новор-х


Неонаталогия 4 курс
Самостоятельная работа студента 3
Желтухи с неконъюгированной гипербилирубинемией у новрожденных
Наиболее типичным признаком этой желтухи является отсутствие анемии, спленомегалии, ретикулоцитоза, других признаков повышенного гемолиза.
Синдром Жильбера (частота в популяции 2-5%) – наиболее распространенная из наследственных конъюгационных желтух форма. Дефект наследуется по аутосомно-рецессивному типу, и для развития заболевания больной должен быть гомозиготен по этому аллелю.
Причиной гипербилирубинемии считают снижение проникновения НБ в гепатоцит (до 30% от нормального), хотя одновременно отмечают и некоторое снижение активности глюкуронилтрансферазы печени. Именно поэтому и отмечают при синдроме Жильбера положительный эффект терапии фенобарбиталом — интенсивность желтухи уменьшается или она исчезает. Обычно диагноз устанавливают в школьном или даже в юношеском возрасте. Подъем НБ в сыворотке крови у таких больных небольшой; случаев ядерной желтухи не описано.
Желтуха интермиттирует, усиливаясь при интеркуррентных заболеваниях или после голодания, назначения парацетамола. Диагноз может быть заподозрен случайно при профилактическом осмотре — выявление умеренной желтухи с НБ и отсутствием увеличения печени, селезенки, признаков повышенного гемолиза. Прогноз благоприятный. Диагноз ставят на основании длительно держащейся непрямой гипербилирубинемии, анализа родословной, исключения других причин гипербилирубинемии.
Синдром Криглера-Наджара характеризуется отсутствием глюкуронилтрансферазы в печени (I тип) или очень низкой ее активностью (II тип, активность около 4-5% нормы). При дефекте I типа, наследующемся по аутосомно-рецессивному типу, желтуха проявляется в первые дни жизни и неуклонно нарастает по интенсивности.
При синдроме Криглера-Наджара I типа НБ в сыворотке крови достигает 428 мкмоль/л и более, в то время как в стуле уровень прямого билирубина менее 10 мг% (при норме 50-100 мг%). При биопсии печени находят полное отсутствие глюкуронилтрансферазы.
Типично развитие ядерной желтухи, отсутствие эффекта от назначения фенобарбитала, но улучшение на фоне фототерапии. По показаниям производят заменное переливание крови.
При синдроме Криглера-Наджара II типа неонатальная гипербилирубинемия не столь тяжелая, и НБ составляет около 257 мкмоль/л (обычно не превышает 376 мкмоль/л). Развитие ядерной желтухи возможно лишь в неонатальном периоде. Дефект конъюгации билирубина обнаруживается обычно у одного из родителей (уровень НБ 34-68 мкмоль/л). В ответ на терапию фенобарбиталом гипербилирубинемия и желтуха уменьшаются (вплоть до исчезновения), но после отмены лечения могут рецидивировать.
При обоих вариантах желтухи Криглера-Наджара показано и назначение препаратов, уменьшающих гепатоэнтерогенную циркуляцию билирубина (агар-агар, холестирамин, энтеросорбенты). В настоящее время разрабатываются новые подходы к лечению желтухи Криглера-Наджара I типа (пересадка печени, а в эксперименте — пересадка дефектного гена).
Синдром Люцея-Дрискола – глубокий, но транзиторный, неонатальный дефект активности глюкуронилтрансферазы; наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Сыворотка крови матерей таких детей содержит ингибитор активности глюкуронилтрансферазы (в 4-10 раз более активный, чем в сыворотке крови беременных женщин).
Гипербилирубинемия (доминирует НБ) развивается в первые дни жизни, может быть очень выраженной и привести к ядерной желтухе. Если заменное переливание крови, фототерапия проведены вовремя, то прогноз благоприятный, и желтуха исчезает бесследно приблизительно ко 2-й неделе жизни, т.е. ингибирующий конъюгацию билирубина фактор, вероятнее всего, один из гормонов беременности. Диагноз ставят на основании исключения других причин гипербилирубинемии, анализа семейного анамнеза.
Гипотиреоз может быть причиной затяжной неонатальной гипербилирубинемии из-за дефицита активности глюкуронилтрансферазы печени. Желтуха может длится более 3 недель и сочетается с другими признаками врожденного гипотиреоза: пупочной грыжей, отечным лицом, запорами, бледной, сухой, «мраморной» кожей, гипотермией кожи, макроглоссией, мышечной гипотонией, открытым задним родничком, массой тела при рождении более 4000 г. При скрининг-программе концентрация ТТГ ниже 20 мМЕ/л и Т4 выше 120 нмоль/л достоверно свидетельствуют об отсутствии врожденного гипотиреоза.
Желтуха от материнского молока (ЖММ) и желтухи грудного вскармливания (ЖГВ). Впервые ЖММ выделена в самостоятельную нозологическую единицу в 1963 г. И.М.Ариасом (I.M.Arias) и соавторами, но до сих пор многие аспекты генеза, клиники и частоты возникновения ее остаются неясными. Возникновение желтухи объясняется наличием в грудном молоке бета-глюкуронидаз и неэстерифицированных жирных кислот, которые угнетают нормальный метаболизм биоирубина. Частота клинически диагностированных ЖММ – 1:50-200 новорожденных. У 10-30% детей, находящихся на грудном вскармливании, на 2-6-й неделе жизни отмечается желтуха, а гипербилирубинемия сохраняется до 3 месяцев.
Дети с ЖММ имеют хорошие аппетит и прибавки массы тела. Прибавки массы тела у них за 1-2-й месяц жизни доходят до 1,5 кг. У них отсутствует увеличение печени или селезенки и другие признаки повышенного гемолиза, нет никаких неврологических отклонений от нормы. Случаев ядерной желтухи не описано.
Раннее прикладывание к груди и частые кормления (8 раз) уменьшают частоту гипербилирубинемий у новорожденных.
Диагностическим тестом для желтухи от материнского молока может быть снижение уровня НБ на 85 мкмоль/л и более при прекращении кормления материнским молоком на 48-72 часа. После воздержания от кормления грудью естественное вскармливание надо возобновить – желтуха в дальнейшем не возникает. Терапевтический эффект может быть получен и от назначения сернокислой магнезии внутрь, фенобарбитала, адсорбентов билирубина в кишечнике (агар-агар, холестирамин), фототерапии.
Пилоростеноз может сопровождаться гипербилирубинемией с НБ как за счет снижения активности глюкуронилтрансферазы в печени, так и в связи с повышенной энтерогепатогенной циркуляцией билирубина, ибо у таких детей количество пигментов в кале снижено.
Некоторые лекарства, глюкуронирующиеся в печени (окситоцин, диазоксид, салицилаты, назначаемые матери во время родов, а также сульфаниламиды, налидоксиновая кислота, бисептол, парацетамол, фенацетин, новобиоцин, стероидные гормоны, викасол, анальгин, назначаемые как матери во время кормления грудью, так и новорожденному), могут вызывать или усиливать гипербилирубинемию у новорожденного. Отмена препарата ведет к исчезновению желтухи.
Лечение патологических желтух с прямой гипербилирубинемией проводится по принципам, изложенным при лечении ГБН.

Приложенные файлы

  • docx 557716
    Размер файла: 19 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий